第三类非药品类易制毒化学品经营单位办理备案申请相关表格.docx
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第三类非药品类易制毒化学品经营单位办理备案申请相关表格
第三类非药品类易制毒化学品经营单位办理备案申请相关表格
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项：
第一类
第二类第三类生产经营
许可备案许可证变更
申请单位
经办人
联系电话
传真
填写日期
表1、申请单位基本情况表
申请
单位基本情况
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
原许可证（备案证明）编号
法定代表人或主要负责人
企业类型
成立日期
从业人员人数
技术/销售、管理人员人数
上年固定资产净值（万元）
上年销售收入（万元）
仅经营单位填写
经营场所
地址
产权
储存设施
地址
产权
储存能力（吨）
申请单位意见
本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。
主要负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
许可
备案
表2、生产申请表
序号
产品名称
产量（吨/年）
主要流向
备注
现有生产能力（吨/年）
上年度产量（吨）
注：
第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
许可
备案
备案
表3、经营申请表
序号
品名
销售量（吨/年）
主要流向
备注
上年度销售量（吨）
经营方式
注：
第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
表4、变更申请表
内容
事项
变更前
变更后
备注
法定代表人或主要负责人
单位名称
地址
许可范围变更
序号
变更前
变更后
备注
品名
数量（吨/年）
主要流向
品名
数量（吨/年）
主要流向
表5、审查意见表
审查意见
证书颁发部门意见
负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
表6、提交材料清单
序号
提交材料名称
备注
表7、生产单位生产条件情况表
序号
生产条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要生产范围
2
危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号
3
环境突发事件应急预案结构情况
4
易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图
5
单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况
6
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况
7
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
8
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
9
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
注：
已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。
表8、经营单位经营条件情况表
序号
经营条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要经营范围
2
危险化学品经营许可证编号
3
经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同
4
销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况
5
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
6
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
7
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
注：
已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。
表9、生产单位主要设备情况表
序号
设备名称及规格型号
数量
压力容器类别
设计或制造单位情况
提交材料编号
单位名称
有无符合规定的资质
属于淘汰设备的情况
主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价
表10、易制毒化学品仓储设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量
2
同库储存的其他化学品名称、数量
3
库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况
4
储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称
5
仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价
6
其他需要说明的事项
表11、污染物处理设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准
2
污染物处理的工艺流程简述
3
污染物处理的设施、设备简述
4
污染物排放时的实际浓度
5
其他需要说明的事项
表12、易制毒化学品管理制度情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
易制毒化学品销售管理制度要点
2
易制毒化学品出入库管理制度要点
3
易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点
4
易制毒化学品进货、采购管理制度要点
5
易制毒化学品半成品管理制度要点
注：
易制毒化学品经营单位免填第5项。
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