医疗质量管理课件(2).ppt

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医院质量管理一、质量管理原则与理念质量重点、顾客第一领导亲抓、全员参与全程管理、突出过程量化管理、系统控制持续改进、不断提高二、医院质量管理任务建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求四、医院三级质量管理组织架构图院长院长（副院长副院长）质量办公室质量办公室医技科室医技科室管理小组管理小组临床科室临床科室管理小组管理小组部部门门主主任任一一级级二二级级科科护护士士长长门、急诊门、急诊管理小组管理小组外科系统外科系统内科系统内科系统医技系统医技系统科科室室主主任任科科室室主主任任医教处医教处护理部护理部三三级级感染管理感染管理院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医院分管领导医务科、护理部医务科、护理部年度质量总结年度质量总结培训工作培训工作医疗工作医疗工作科教工作科教工作年度计划年度计划医保工作医保工作医政工作医政工作护理工作护理工作医医疗疗质质量量医医疗疗纠纠纷纷医医疗疗人人员员医医疗疗协协作作科科研研教教学学新新技技术术业业务务重重点点专专科科业业务务培培训训继继续续教教育育实实习习进进修修病病人人服服务务单单位位医医改改鉴鉴定定评评残残医医疗疗保保险险义义诊诊宣宣传传护护理理业业务务护护理理质质量量护护理理科科研研院院内内感感染染聘聘用用护护士士医医疗疗经经济济研究计划研究计划医医疗疗业业务务落实考核落实考核研究计划研究计划部门会议部门会议持持续续改改进进情况通报存档情况通报存档半年质量总结半年质量总结月质量控制会月质量控制会院周会议院周会议落实奖惩落实奖惩落实考核落实考核落实奖惩落实奖惩季质量分析会季质量分析会持持续续改改进进五、质量控制标准（一一）医院质量标准项目1.医疗质量标准（终未质量）终未质量）2.工作质量标准（环节质量环节质量）诊断、治疗、护理、医技诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）（要素质量）全面质量管理医院各个方面医院各个方面质量全部过程质量全部过程建立管理组织建立管理组织健全管理制度健全管理制度制定检查方案制定检查方案规范控制流程规范控制流程贯彻实施反馈贯彻实施反馈要求全员参与要求全员参与全面质量管理工作流程图医医疗疗制制度度落落实实医医疗疗质质量量检检查查在在院院病病历历质质量量医医疗疗纠纠纷纷处处理理医医保保工工作作检检查查实实习习进进修修检检查查科科室室出出勤勤情情况况经经济济效效益益奖奖金金质质量量考考评评奖奖惩惩科科室室服服务务费费用用科科室室工工作作数数量量开开展展新新业业务务医医疗疗质质量量分分析析季季度度工工作作数数量量季季度度收收入入情情况况护护理理质质量量分分析析医医德德医医风风情情况况院院务务工工作作效效率率院院务务工工作作总总结结医医疗疗工工作作总总结结医医保保工工作作总总结结护护理理工工作作总总结结科科训训工工作作总总结结月质量月质量奖惩通报奖惩通报经经济济运运行行报报告告医务处医务处护理部护理部医务处医务处质量制质量制小组小组医务处质量控制会医务处质量控制会（医务护理、经营医务护理、经营科信息科相关人员科信息科相关人员）院月质量控制会院月质量控制会（院领导护理部经营院领导护理部经营科信息科医疗后勤处科信息科医疗后勤处）院半年院半年/年度总结年度总结（参加人员同季度参加人员同季度分析会分析会）院季度质量分析会院季度质量分析会（全院领导职能科室全院领导职能科室科主任护士长班组长科主任护士长班组长）科科室室工工作作质质量量工工作作人人员员出出勤勤科科室室经经济济核核算算出出院院病病历历检检查查医医疗疗统统计计数数量量医医生生收收病病人人数数奖奖金金提提成成情情况况经经济济效效益益奖奖质质量量评评比比奖奖岗岗位位津津贴贴奖奖政政治治工工作作情情况况医医德德医医风风检检查查人人员员休休假假情情况况总总务务工工作作效效率率保保安安保保洁洁测测评评伙伙食食质质量量测测评评工作总结工作总结情况通报情况通报质质量量咨咨询询存存档档各科室各科室质量控制小组质量控制小组信息科信息科质量控制小组质量控制小组医务处医务处质量控制小组质量控制小组人事党务人事党务质量控制小组质量控制小组院务处院务处质量控制小组质量控制小组季度质量季度质量分析通报分析通报质控办质控办纠风办纠风办医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室医疗质量控制办公室病历质量控制病历质量控制临床质量控制标准临床质量控制标准医技质量标准医技质量标准医德医风检查医德医风检查在在院院病病历历出出院院病病历历死死亡亡病病历历诊诊断断质质量量治治疗疗质质量量制制度度考考评评满满意意程程度度诊诊断断质质量量报报告告质质量量质量控制计划质量控制计划工工作作质质量量满满意意程程度度工工作作质质量量质量管理委质量管理委员会员会考评结果汇总考评结果汇总月质量控制会月质量控制会质量奖、惩质量奖、惩医疗质量控制医疗质量控制月份质量通报月份质量通报半年、年总结半年、年总结修订修订服服务务质质量量医医德德医医风风专专项项治治理理医医疗疗纠纠纷纷修订修订季度质量总结季度质量总结

（二）全程质量管理制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标1.医疗质量管理三个环节基础质量基础质量人员、技术、物质、设施人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息设备、时间、环境、信息环节质量环节质量诊断、治疗、护理、服务诊断、治疗、护理、服务查房、手术、抢救、病历查房、手术、抢救、病历制度、执行、检查、费用制度、执行、检查、费用核心制度核心制度终末质量诊断符合、病床使用、确诊时间疗程长短、治疗结果、费用高低并发症状、院内感染、满意程度统计准确、及时反馈、延伸服务医务人员业务培训工作流程图培训办公室培训办公室制定年度业务培训制定年度业务培训、考核计划考核计划理论基础培训理论基础培训实践技能培训实践技能培训年度业务考核年度业务考核半年业务考核半年业务考核结结果果讲讲评评奖奖惩惩兑兑现现理论基础考核理论基础考核实践技能考核实践技能考核专家评审专家评审新新知知识识学学习习个个人人素素质质培培训训内内科科基基本本功功培培训训外外科科基基本本功功培培训训医医技技机机能能培培训训药药类类技技能能培培训训规规章章制制度度学学习习院院内内业业务务学学习习科科内内业业务务学学习习三三基基理理论论学学习习服服务务礼礼仪仪培培训训新新理理论论学学习习2.三个质量环节之间的关系三个质量环节之间的关系终末环节基础质量3.三个质量的运行过程三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施4.4.医疗质量控制点医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查房急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范院内多部门协调机制医疗与护理、门诊与住院医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤麻醉与辅检、医疗与后勤临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范病历质量检查工作流程图病历质量检查工作流程图医务科、质量控制办公室医务科、质量控制办公室病历质量检查计划病历质量检查计划在院病历质量检查在院病历质量检查出院病历质量检查出院病历质量检查病病历历书书写写质质量量病病历历完完成成时时间间各各种种辅辅检检报报告告制制度度落落实实情情况况检检查查治治疗疗合合理理护护理理质质量量情情况况病病人人费费用用情情况况病病历历书书写写质质量量检检查查报报告告质质量量制制度度落落实实情情况况首首页页填填写写质质量量各各种种诊诊断断符符合合治治疗疗结结果果符符合合单单病病种种费费用用检查小组周会讲评检查小组周会讲评反馈科室检查情况反馈科室检查情况月质量控制会月质量控制会个人奖金挂钩个人奖金挂钩质量信息通报质量信息通报建立病历检查登记制度建立病历检查登记制度整改意见整改意见整改意见整改意见5.医疗质量评价方法单一病例评价单一病例评价以病历记录作为资料以病历记录作为资料统计评价方法统计评价方法按治疗过程进行判断按治疗过程进行判断综合指数评价综合指数评价质量控制图表质量控制图表病种质量控制病种质量控制控制医疗缺欠控制医疗缺欠选择病种、制定标准选择病种、制定标准实施控制、考评方法实施控制、考评方法诊断诊断、治疗治疗、病历病历、抢救抢救手术手术、护理护理、感染感染、其它其它6.统计指标评价法床位平均使用率床位平均使用率90%90%病床周转次数病床周转次数1919次次/年年平均住院日平均住院日1616天天院内麻醉死亡率院内麻醉死亡率0.02%0.02%院内术后死亡率院内术后死亡率1%（101%（10天内天内）院内分娩死亡率院内分娩死亡率0.25%0.25%院内新生儿死亡率院内新生儿死亡率0.5%0.5%会诊率会诊率15-20%15-20%无菌切口感染率无菌切口感染率0.5%0.5%不必要手术率不必要手术率5%5%合并症发生率合并症发生率（3-4%）（3-4%）临床病例讨论会次数临床病例讨论会次数15-20%15-20%疑难病症好转率疑难病症好转率90%90%死亡率死亡率？

%手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率医院感染漏报率医院感染漏报率医院感染率医院感染率输血（夜）反应率输血（夜）反应率？

%基础护理合格率基础护理合格率危重病人护理合格率危重病人护理合格率出入院诊断符合率出入院诊断符合率、大型机阳性率、大型机阳性率器械消毒灭菌合格率器械消毒灭菌合格率全血和成分输血适应证合格率全血和成分输血适应证合格率化学室间质评全年平均及格（化学室间质评全年平均及格（）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）免疫室间质评在全国平均水平以上免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率救急物品完好率甲级病历合格率甲级病历合格率处方合格率处方合格率四、医疗质量管理措施有健全的质量管理体系，院长是第一责任人科主任是科室质量与安全管理第一责任人

（一）院级质量管理计划周密、标准科学分工明确、组织实施查找问题、反馈准确处理得当、持续改进

（二）科级质量管理核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（三）医疗技术管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效质量管理体系控制工作流程图质量管理质量管理顾客要求顾客要求法规要求法规要求质量以顾客为焦点质量以顾客为焦点策划策划质量目标质量目标质量管理控制文件质量管理控制文件管理体系管理体系文件控制程序文件控制程序记录控制程序记录控制程序内部审核程序内部审核程序管理评审程序管理评审程序质量手册质量手册程序文件程序文件过程文件过程文件记录记录人力资源人力资源工作环境工作环境医疗保健服务实现医疗保健服务实现资源提供资源提供供方控制供方控制产品验证产品验证职责权限沟通职责权限沟通基础设施基础设施采购采购接下页接下页纠正预防措施程序纠正预防措施程序医疗服务实现策划医疗服务实现策划设计开发设计开发确定要求确定要求确定过程确定过程确定资源确定资源确定文件确定文件确定监测活动确定监测活动确定接收准则确定接