事故案例学习资料(尿素车间).ppt

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事故猛于虎！

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事故给我们带来的痛苦和警示事故案例培训资料事故案例培训资料整理：

吴成开2010年4月28日事故离我们并不遥远事故离我们并不遥远nn县热电厂一人高处坠落死亡县热电厂一人高处坠落死亡nn20092009年凯诚化工发生爆炸事故导致年凯诚化工发生爆炸事故导致22人死亡人死亡nn20092009年年11月德城区合力科润化工发生爆炸，月德城区合力科润化工发生爆炸，22人死人死亡亡nn20062006年年33月月1313日一厂日一厂4040压缩爆炸，压缩爆炸，22人死亡，多人人死亡，多人受伤受伤nn20072007年年77月月1111日一厂日一厂5050压缩爆炸压缩爆炸99人死亡人死亡nn20072007年年99月月2929日三厂日三厂3232压缩机爆炸压缩机爆炸nn20072007年年1111月月1717日二厂合成氨分管线爆炸日二厂合成氨分管线爆炸nn20102010年年11月月2626日一厂运煤劳务工被煤斗砸死日一厂运煤劳务工被煤斗砸死发生在本公司内的事故发生在本公司内的事故-7.11nn2007年7月11日23:

50,一厂二期16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。

nn事故简要经过事故简要经过nn公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。

7月10日2号压缩机单机调试、空气试压（试压至18MPa）、二氧化碳置换完毕。

发生在公司内事故发生在公司内事故-7.11nn7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。

23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。

事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。

发生在公司内事故发生在公司内事故-7.11nn事故发生的直接原因nn事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。

事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。

发生在公司内事故发生在公司内事故-3.13nn2006年3月13日上午9时10分左右，化肥一厂三车间M40压缩2#车六段油水分离器和出口管道相连的丝扣脱开，以至于大量易燃氮氢气体外泄，着火。

事故导致2人死亡，多人受伤。

事故发生后，现场一片火海。

在事故点形成直径约4米，高约7米火焰。

周围100米内门窗玻璃大多损坏。

合成氨分管线爆炸事故合成氨分管线爆炸事故11.17nn2007年11月17日，二厂二系双甲合成氨分出口至冷交入口间长约14.3米，27340mm20钢高压管发生粉碎性破裂，碎片最远飞出330米。

附近其它设施均受到冲击。

爆炸后产生大火造成一名职工烧伤。

周围几十米内，门窗玻璃破碎。

二系系统被迫停车。

事故造成直接经济损失约500万元。

11.17事故发生后的现场事故发生后的现场发生在公司内事故发生在公司内事故-6.18nn2008年6月18日0：

30分左右，化肥三厂脱硫岗位在模拟开车过程中发生综合洗气塔严重抽瘪事故。

nn6月9日二厂厂部计划脱硫工段模拟开车训练，并且制定了试车方案，该系统已用二氧化碳气体置换（CO2/96%），因电负荷问题，未能实施。

发生在公司内事故发生在公司内事故-6.18nn6月13日厂部经研究决定，为了锻炼操作工操作技能，要求车间对三厂一期脱硫局部系统进行试运行，（此间该系统综合洗气塔水系统未开）6月17日下午大约3点钟，开综合洗气塔水系统，6：

10分左右操作工发现液位计不够准确，玻璃管液位计时常出现气泡，远传膜盒数显表一直为102%无变化（工艺指标高限是70%），大班长通知仪表工。

发生在公司内事故发生在公司内事故-6.18nn仪表维修工检查，检查后没发现膜盒有问题，同时发现膜盒拆下后法兰处往里抽气，当班人员操作工、大班长调度都未能对此现象作出正确判断，误认为是罗次风机抽气造成液位数据显示不准，直至晚上0：

30分左右导致事故发生。

nn该事故造成综合洗气塔中部焊口撕开，塔壁严重内瘪，造成直接经济损失约20万元。

发生在公司内事故发生在公司内事故-6.18发生在公司内事故发生在公司内事故-12.13n2008年12月13日9:

40,二厂造气18#造气炉动火作业过程中，发生爆炸。

事故导致焊工周迎刚面部受伤，左眼接近失明。

12.13事故原因分析事故原因分析nn动火前未采取必须的安全措施，致使该炉内存有爆炸性混合物nn动火票证制度执行不严格，作业人员拿着20#造气炉的动火证到19#炉作业nn职工自我保护意识差，对违章指挥行为不能够坚决抵制公司内事故公司内事故-氧气试压未遂事故氧气试压未遂事故nn三厂6M32压缩3#车四段冷却器在2008年8月3日试车过程中发现泄漏。

8月4日钳工主任沙凤华安排钳工齐佃虎带领一名钳工和两名操作工负责检修此冷却器并写好检修任务书。

上午因为公司检查而未进行检修。

下午截止下班时水冷器两边的封头及进出口管道全部拆卸完毕。

公司内事故公司内事故-氧气试压未遂事故氧气试压未遂事故nn8月5日钳工主任沙凤华休班一天，另两名钳工主任张建东和范春华安排原有人员继续对四段冷却器进行检修。

两边用大法兰紧固后，在四冷出口加上带有充压孔和仪表阀的盲板，在入口加满水后用盲板封好。

下午在维修主任张建东、范春华的安排下用氧气瓶内的氧气充压至0.8Mpa寻找泄漏点。

然后泄压进行焊补。

公司内事故公司内事故-氧气试压未遂事故氧气试压未遂事故nn88月月66日上午日上午99点左右因泄漏点已焊补完毕，钳工主点左右因泄漏点已焊补完毕，钳工主任沙凤华和张建东再次安排齐佃虎用氧气瓶内的任沙凤华和张建东再次安排齐佃虎用氧气瓶内的氧气充压至氧气充压至0.8Mpa0.8Mpa检测泄漏点的焊补情况。

检测泄漏点的焊补情况。

nn事故原因分析事故原因分析nn11、维修主任张建东、沙凤华、范春华安全知识缺、维修主任张建东、沙凤华、范春华安全知识缺乏，不懂得用氧气试压的危险性，对公司及厂部乏，不懂得用氧气试压的危险性，对公司及厂部传达的有关氧气喷漆一未遂事故未能够真正的领传达的有关氧气喷漆一未遂事故未能够真正的领会和学习，从而导致违章指挥。

会和学习，从而导致违章指挥。

公司内事故公司内事故-氧气试压未遂事故氧气试压未遂事故nn2、车间安全员孟宪强没能及时了解本车间内的作业情况，对车间范围内的违章现象不能够及时发现和制止,存在渎职行为。

nn3、车间未能有效地传达公司下达的一厂氧气喷漆事故，从中吸取教训，存在管理不到位现象，负有一定的管理责任。

nn4、钳工存在安全知识缺乏，从而对氧气试压造成违章作业。

相关事故案例相关事故案例nn江苏南通发生一起氧气试江苏南通发生一起氧气试江苏南通发生一起氧气试江苏南通发生一起氧气试压爆炸事故，死亡一人压爆炸事故，死亡一人压爆炸事故，死亡一人压爆炸事故，死亡一人nn20022002年年年年33月月月月1414日下午两时许，日下午两时许，日下午两时许，日下午两时许，南通市崇川区钟秀乡一个南通市崇川区钟秀乡一个南通市崇川区钟秀乡一个南通市崇川区钟秀乡一个体小化工厂在检修一有机体小化工厂在检修一有机体小化工厂在检修一有机体小化工厂在检修一有机热载体加热器时，违章使热载体加热器时，违章使热载体加热器时，违章使热载体加热器时，违章使用氧气作压力源进行检漏，用氧气作压力源进行检漏，用氧气作压力源进行检漏，用氧气作压力源进行检漏，导致该加热器发生爆炸，导致该加热器发生爆炸，导致该加热器发生爆炸，导致该加热器发生爆炸，造成一人死亡一人重伤的造成一人死亡一人重伤的造成一人死亡一人重伤的造成一人死亡一人重伤的恶劣后果。

恶劣后果。

恶劣后果。

恶劣后果。

氧气试压导致事故氧气试压导致事故nn右图为爆炸后右图为爆炸后有油脂的加热有油脂的加热器筒体残壳。

器筒体残壳。

氧气试压导致事故氧气试压导致事故nn一工人在一工人在爆炸中被爆炸中被炸飞至炸飞至2020多米处的多米处的围墙铁门围墙铁门后弹回到后弹回到沙土堆上，沙土堆上，当场死亡当场死亡尿素碳铵液槽爆炸事故尿素碳铵液槽爆炸事故nn2007年5月7日21点左右，化肥二厂一期系统停车检修，在对尿素系统配接外来氨水管线时，由于该管线与碳铵液槽相连，在施工过程中，由于安全措施考虑不周全，导致发生碳铵液槽爆炸事故，致使该槽罐顶周开，与槽相连的管线炸乱，尿素及附近厂房的门窗和玻璃部分损坏尿素碳铵液槽爆炸事故尿素碳铵液槽爆炸事故尿素碳铵液槽爆炸事故尿素碳铵液槽爆炸事故尿素碳铵液槽爆炸事故尿素碳铵液槽爆炸事故nn原因分析

（1）由于尿素系统的排放水中含有大量的挥发易燃物质，在经过蒸气加热过程中，大量挥发从而形成爆炸性物质，打开焊口后，与碳铵液槽空间直接接触，打出的焊花引爆空间导致爆炸。

nn

（2）打开焊口后，空气从此进入碳铵液槽，相对来说，可燃气物质的量大于进入蒸汽的量，使进入的蒸汽不能够阻止混合气的形成，遇电焊火花后发生爆炸。

制安厂制安厂12.29砸伤事故砸伤事故nn2009年12月29日上午10：

30，一厂型煤皮带机安装过程，吊车吊运皮带时，吊具脱落，皮带砸伤制修车间作业人员史庆松小腿，导致骨折。

nn事故原因分析1.吊具为现场人员制作，存在缺陷2.作业人员安全意识差，未对风险源采取有力措施1.26运煤工砸死事故运煤工砸死事故n2010年1月26日15：

20，一分厂造气岗位一名运煤工在进入煤坑清理时，被落下的煤斗挤伤经抢救无效死亡。

1.26事故原因分析事故原因分析nn运煤工安全意识差，违反化肥一厂运输队管理制度“清理煤坑必须通知岗位人员，采取安全措施并挂警示牌”的规定，未通知相关人员，私自进入煤坑作业nn化肥一厂造气车间对承包商管理不严格，对现有制度执行不严格皮带机伤人事故皮带机伤人事故nn2009年11月14日16：

00化肥一厂原料车间16#皮带机跑偏，经调整运行后，维修工的扳手脱落到皮带上，维修工伸手去抓，结果手和胳膊被皮带卷入受伤。

nn事故原因分析：

1.维修工安全意识差，不能够充分辨识到作业过程的危害因素2.原料车间对员工安全教育不力车辆伤害事故车辆伤害事故nn2009年11月20日，销售部姚某在一厂货场经过时，一辆拖拉机顶到一个装车架子上，架子另一端将姚某挤到另一辆拖拉机上。

致使姚某胸部严重受伤。

nn事故原因分析：

1.姚某安全意识差，未能充分辨识潜在的危害因素2，销售部对货场人员、车辆管理混乱尿素东外管着火事故尿素东外管着火事故nn2009年11月12日，十二化建施工队在二厂尿素东外管架上进行动火作业，配制去一厂CO2管线的放空阀。

11月13日20:

00脱碳操作工巡检时发现外管闪蒸汽回三入管盲肠头处有微弱的火光，立即将火扑灭尿素东外管着火事故原因分析尿素东外管着火事故原因分析nn动火作业人员、监火人对票证上制定的安全措施执行不严格，未合理使用接火盆导致火花飞溅至泄漏点nn当时天气恶劣，整个作业过程中一直下雪并且有四到五级的北风，不具备高处动火的条件nn车间对静止设备管理有疏漏，泄漏点未及时消除脱硫倒淋着火事故脱硫倒淋着火事故nn2009年10月20日15：

30左右，德州天明安装公司在二厂脱硫循环水池附近动火。

在高处动火时，火星飞溅到洗气塔倒淋处，发生火灾脱硫着火事故原因分析脱硫着火事故原因分析n在高处动火时，未对火星进行遮挡，导致火星飞溅n车间对泄漏点未及时处理，导致隐患一直存在