致心律不齐性右室心肌病的研究进展.docx

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致心律不齐性右室心肌病的研究进展

致心律不齐性右室心肌病的研究进展

【摘要】致心律不齐性右室心肌病是以右室心肌被纤维脂肪取代为特征的一种原因不明的心肌病

。

通常表现为局

限性右室病变。

亦可弥漫性进展，侵犯左室。

最终导致左心功能不全。

近年来，致心律不齐性右室心肌病导致心源性猝死已

越来越引起人们的注意。

在法医实际工作中。

相关研究报道较少。

本文综述了致心律不齐性右室心肌病的发病病因

、发病

机理、病理变化、临床特点和鉴别诊断等方面的研究进展。

【关键词】致心律不齐性右室心肌病；猝死；法医病理学

【中图分类号】d919．4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297（20XX）02—0049--04

researchdevelopmentinarrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy．yangtian—tong

，wangdian2。

yuxiao—

jun2yanghong-shengi1．medicalcollegeofbeihuauniversity,jinlincity,province．1320XX；2．departmentofforen—

sicmedicineofmedicalcollegeofshantouuniversity,shantoucity，guangdongprovince，515041；3．clinicallaboratoryof

shantoucentralhospital,shantou，guangdongprovince，515031

【abstract】arrhythmogenicfightventrieulareardiomyopathy（arvc）isonekindofcardiacmusclediseasethatthe

cardiacmuscleofrightventrieularisreplacedbyfibreand]orfatwithunknowneause．itusuallyshowslimitpathological

changesinrightventricle，butitcanexacerbateandencroachontheleftventricle．arvccanleadsuddencardiacdeath．

nowaday，itisseldomstudiedinforensicmedicalfield．theetiology。

andpathogenesis，pathologicalchangeanddiferentialdi．

agnosisofarvchavebeensummarizedinthisarticle．

【keywords】arrhythmogenie，rightventrieulareardiomyopathy，suddencardiacdeath，forensicpathology

致心律不齐性右室心肌病（arrhythmogenicfight

ventricularcardiomyopathy，arvc），以往也叫右心室发

育不良（fightventriculardysplasia，rvd）。

其特点是右

心室（rv）心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代

替，临床常表现为心律不齐或猝死。

1905年osler首次

报道了这种原发性右室心肌受损的疾病。

1994年欧洲

心脏病协会定义为致心律失常性右室发育不良／,fz肌

病：

1995年世界卫生组织／国际心肌病学协会（who／

isfc）在修订心肌病分类时，正式命名为arvc，而与

扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病并列为

心肌病的第4种类型。

【】

tabib等圆报道了200例arvc猝死病例，其中男

性108例。

女性92例，年龄从1l岁到84岁，平均年

龄33岁。

basso等同报道的3o例arvc病例，男女比

例为2：

1，年龄从15岁到65岁，平均年龄28岁，9例

有家族发病史（3o％），24例猝死（8o％），其中14例是

运动员。

burke等[41报道的25例arvc病例中，男女

比例为4：

1，年龄13岁到72岁，平均年龄31岁，7例

有家族发病史（8o％），23例猝死（92％），其中14例猝

死于体育锻炼过程中。

firoozi等同认为，青年运动员

突

发的无症状猝死，8o％都是先天心脏遗传性疾病所造

成的，arvc就是其中之一。

pinamonti等同曾报道过一

对父女先后死于arvc的病例．父亲死于顽固性心动

过速，女儿为猝死。

可见arvc发病特点为：

发病或猝

死年龄跨度大，主要为中青年，多见于男性及运动员；

具有家族遗传性；猝死率高。

一

、发病原因及发病机理

arvc病因及发病机理目前尚不十分清楚，概括

起来主要有以下几种学说。

（一）遗传决定的退行性变学说

burke等[41报道3o％的arvc患者有家族遗传

史。

黄元铸等[71对7例表现为室性心动过速伴晕厥的

arvc病人中3个家系的34个成员进行调查，结果发

现7例患者。

另有1l例成员存在心电图异常。

现在认

为．arvc所导致的心肌组织功能的丧失是某些代谢

功能和超微结构的缺陷而导致的心肌细胞进行性坏

死。

心肌萎缩消失与duchenne肌营养不良和becker

慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩病变类似。

家族

【作者简介】杨天澶（1977一），吉林省长春人，在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究。

tel：

+86—431—8976133：

e—mail：

yttwowo@mail．china．com。

【通讯作者】于晓军，男，医学博士，教授，主要从事法医病理学研究。

tei：

+86—754—8900837；e—mail：

jdzx@stu．edu．cn。

·l32·

性发病提示该病具有一定的遗传基础，家系资料分析

证实arvc是一种常染色体显性遗传病，基因表达和

外显可以发生变化，其变化率为1／5000。

家系连锁分

析，将发生突变的基因定位于14q23一q24、lq42一q43、

2q32．1一q32．3、14q12、3p23。

还可能牵涉到13～膜收缩

蛋白（13～spectrin）和ot一辅肌动蛋白（—actinin）的基因

突变。

有学者还提出，arvc可能是主要控制右室发育

的转录因子dhand突变的结果，是一种在胚胎时期

即开始的疾病。

由于胎儿的右心室为优势心腔，所以

易受到损害。

（二）个体发育异常学说

近期的研究表明．arvc病程中心肌细胞缺失及

心肌脂肪化与持续的室速同时存在。

这种变化可能是

源于先天缺陷。

arvc中的右室心肌缺损是由于右心

室壁先天发育不良，以至出现的烘干样改变，其形态

学上类似uhl畸形的羊皮纸样心脏，在发生学上与

uhl畸形属于同质现象，应被视为一种出生时就存在

的心肌结构缺陷，是一种先天性大体心脏结构的异

常，所以arvc又称为右心室发育不良／右室心肌病

（rightventricularcardiomyopathy）f81。

（三）炎症学说

wesslen等f9】在5例arvc猝死者的器官中发现

了巴尔通氏体（bartonella），认为巴尔通氏体感染是导

致arvc的重要原因。

bowles等【ol应用聚合酶联反应

（pcr），在l2例arvc患者心肌中分别检出了肠道

病毒和腺病毒，提示存在于心肌中的病毒与arvc发

病有联系。

umbach等【n】在进行的肠道病毒基因组研

究中，从arvc病人中检出了柯萨奇病毒b型同种的

肠道病毒rna，提示心肌的柯萨奇病毒感染可能与

arvc的发病机制有关，并提出了感染因素叠加于遗

传背景之上造成的纤维修补替代是arvc病理基础。

由于arvc患者的病理改变酷似心肌炎，可能是以前

炎性病变随时间推移而基本或完全消退，遗留心肌局

灶性或弥漫性缺失，最终以纤维脂肪替代修复的结

果。

一些研究还发现，65％的arvc患者病灶处有淋

巴细胞、浆细胞浸润和纤维化改变，提示感染和免疫

反应也介入了该病的发病过程。

（四）凋亡学说

valente等【·21对20例arvc病例的右室心内膜心

肌活检标本进行电镜观察及tunel法检测，在病史

短（6个月以下）、有急性症状和体征的7例（35％）中

观察到了心肌细胞凋亡。

认为arvc中的心肌细胞坏

死是一种由遗传决定的程序性细胞死亡，可导致心肌

细胞进行性丧失而被纤维和脂肪组织代替。

除了由遗

法律与医学杂志20XX年第l2卷（第2期）

传决定之外，各种病毒激发的无炎症反应也是引起过

度凋亡的诱因之一。

凋亡在arvc病程中主要有两方

面作用：

（1）arvc患者心肌中存在反复或持续性凋

亡，过度凋亡将导致心肌细胞进行性坏死、丧失，继之

以纤维脂肪组织替代修复。

（2）凋亡过程及结果都能

增加心室电活动的易损性．而心电紊乱是导致致命性

心律失常的重要原因。

除了以上几种学说以外，laitions等[131认为．

arvc的发生与心肌钙通道异常有关．它们在arvc

患者心肌内皮网状系统中发现了ryanodine受体基因

（ryr2）突变．认为这种突变影响了心肌钙通道的信号

传导，从而引起遗传性、多态性心动过速。

mcleod等【·41

还认为arvc与eef2因子作用相关，eef2因子存在

于arvc患者心肌中．对心肌细胞的修复有抑制作

用，这种抑制作用随3-’肾上腺素分泌增多而增强。

而

arvc患者心肌中13一肾上腺素受体密度显著降低．提

示这可能是机体的一种自我保护作用

二、病理改变

（一）大体观察

arvc临床猝死者右室肥厚伴弥漫性或局限性扩

张，扩张部分的心肌变薄，病变多局限于右室心尖、漏

斗部及后基底部，即marcus所称的发育不良三角

（tiangleofdysplasis）。

右室多呈球形增大，心腔扩张，

可伴室壁瘤形成。

右室壁瘤是右室心肌病比较典型的

改变，一般分布在“发育不良三角区”，特别是右室流

人道室壁瘤，出现在右室下壁，三尖瓣后瓣叶之下的

隔面。

没有其他的心脏疾病可以表现为如此有特色的

局部病理解剖改变，故这个部位的室壁瘤可认为是

arvc的特征性表现。

旧切面心壁肌层变薄，可见层

状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区，心瓣膜

及冠状动脉等无形态异常。

arvc病变以右室游离壁

为主，但并不完全限于右心室，部分病例（20％50％）

可累及室间隔和左室。

basso等同报道的30例arvc

死者中有l4例（47％）同时累及左室。

corrade等【·61报

告arvc病人76％有左室受累，且为年龄依赖性，认

为arvc不应被看做是独立发生于右室的疾病。

ho—

rimoto11j7】等也认为arvc是一种渐进的弥漫性发展的

疾病，其病变可同时累及左、右心室。

（二）组织病理学观察

arvc组织学最典型的特征是右室心肌大部分为

脂肪取代，脂肪浸润的范围从心室壁外三分之二到心

壁全层不等，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内

膜亦有纤维化，局部有单核细胞浸润。

basso等【8】对右

室心肌病进行病理检查发现：

脂肪浸润和纤维脂肪替

法律与医学杂志20XX年第12卷（第2期）

代可独立或合并存在。

正常对照组室壁心肌中通常没

有脂肪或纤维脂肪组织浸润，即使有，也仅限于心外

膜下或心壁外三分之一层心肌内。

右室心肌病在病变

部位可以发现炎性浸润，包括cd43和cd45阳性淋

巴细胞、单核细