慢性肾衰竭的中西医结合一体化治疗(修改).ppt

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LOGO慢性肾衰竭的慢性肾衰竭的中西医结合一体化治疗中西医结合一体化治疗衡阳市中医医院肾内科衡阳市中医医院肾内科黄新艳黄新艳LOGO一、概述一、概述慢性肾衰竭（CRF）是由各种原因引起的肾脏损害进行性发展，导致肾脏排泄、内分泌及调节功能衰竭的临床综合征，为各种肾脏损害的共同结局。

主要表现为代谢产物潴留、水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，终末期又称为尿毒症。

其病情危重，病因、发病机制及临床表现极为复杂，中医古籍中无专门论述，从其临床表现特征及发展过程来看，类似于中医学中“关格”、“虚劳”、“溺毒”、“癃闭”、“水肿”等范畴。

LOGO二、慢性肾衰竭的分期二、慢性肾衰竭的分期CRF可分为以下四个阶段：

肾功能代偿期：

肾小球滤过率（GFR）50-80ml/min，血肌酐（Scr）133-177umol/L,大致相当于CKD2期。

肾功能失代偿期：

GFR20-50ml/min，Scr178-442umol/L，大致相当于CKD3期。

肾衰竭期：

GFR10-20ml/min，Scr443-707umol/L，大致相当于CKD4期。

尿毒症期：

GFR707umol/L，大致相当于CKD5期。

LOGO三、中医病因病机三、中医病因病机本病病机扑朔迷离，证候错综复杂。

基本病机为本虚标实之证。

虚实交结互见贯穿于本病发生发展的始终。

通常病情稳定时表现为以正虚证候为主，虚主要表现为气、血、阴、阳的不足及五脏六腑的虚损，肾衰竭进展时或终末期则表现以邪实为主或与正虚夹杂。

并常由于外感或劳累等因素引发本病或致本病迅速加重。

LOGO正虚与正虚与邪实并存邪实并存气、血、阴、气、血、阴、阳不足和五阳不足和五脏六腑的虚脏六腑的虚损损水饮、湿浊、水饮、湿浊、瘀血、肝风瘀血、肝风等病理产物等病理产物聚集聚集病机特点：

病机特点：

LOGO四、慢性肾衰的临床表现四、慢性肾衰的临床表现1.水、电解质酸碱平衡紊乱：

慢性肾衰竭时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。

如代谢性酸中毒、水钠平衡紊乱、钾、镁、钙磷代谢紊乱等。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：

一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。

3.消化系统症状：

主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味等，消化道出血也较常见。

LOGO4.心血管系统：

高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。

5.呼吸系统症状：

体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液，出现气短、气促；尿毒症毒素可引起“尿毒症肺水肿”；此外还有肺部感染，包括病毒、真菌、结核菌感染等。

6.血液系统表现：

主要表现为肾性贫血，晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。

LOGO7.骨骼病变：

肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转运性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转运性骨病）及骨质疏松症。

部分患者骨骼X线有异常，出现骨痛、骨折、骨变形等。

8.神经肌肉系统症状：

早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。

尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。

9.内分泌功能紊乱：

如1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退等。

LOGO五、慢性肾衰竭的治疗五、慢性肾衰竭的治疗如何延缓CRF的进展，提高患者的生活质量，推迟进入终末期肾衰竭已成为当前研究的热点。

西医在处理CRF的许多合并症和并发症，以及治疗CRF进展的危险因素方面有较好的效果，但对改善症状及营养状态，提高患者生活质量方面却不理想；而中医辨证施治，通过调整脏腑功能和阴阳气血的平衡，有明显的改善患者症状，提高生活质量的作用。

LOGO因此，我国已故著名中西医结合肾病学家叶任高教授提倡对CRF采用中西医结合的一体化治疗，通过中、西医疗法的联合使用，综合互补，来追求最佳的治疗效果。

在多年的临床工作中，我们亦体会到，根据CRF不同证型表现，中药采用辨证施治，联合相应的西药，取长补短，疗效比单用中药或西药为优。

LOGOCRF的中西医结合一体化治疗包括以下几个方面：

（一）治疗基础病和去除危险因素

（二）延缓慢性肾衰的进展（三）治疗并发症（四）替代治疗及肾移植（五）中医辨证治疗LOGO

（一）治疗基础病和去除危险因素

（一）治疗基础病和去除危险因素1.早期诊断和及时治疗原发病早期诊断和及时治疗原发病是防治CRF的首要因素。

如各种原发性和继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病等全身代谢性疾病、梗阻性肾病、肾间质疾病、肾血管疾病及尿路感染等。

LOGO2.避免和消除危险因素虽然CRF进展的机制尚未完全阐明，但许多合并症及并发症对CRF进展、恶化以及生活质量有重要的影响。

诱发及加重CRF的危险因素包括：

血容量的不足、严重感染、尿路梗阻、心衰和严重的心律失常、肾毒性药物的使用、急性应激状态、高血压、高血脂、高钙和高磷转移性钙化等。

其中尤以高血压对CRF进展最为重要。

LOGO高血压不仅加速肾小球硬化及肾间质纤维化，严重的高血压可使肾功能急剧恶化甚至引起不可逆性肾衰竭。

因此，控制高血压实际上也是抑制CRF进展和恶化的有效方法,降压应以西药为主，其中尤以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）倍受推崇,这两类药不仅有良好的全身性降压作用，而且可降低肾小球内高压、抗肾脏纤维化，保护肾功能。

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（二）延缓慢性肾衰的进展

（二）延缓慢性肾衰的进展1.抑制肾小球硬化及肾间质纤维化肾小球硬化和肾间质纤维化是各种原发和继发性肾脏病引起CRF的共同病理形态学基础,因此阻断或抑制肾小球细胞外基质（ECM）聚积和肾间质纤维化就有可能延缓CRF的进展。

因此，对早、中期的CRF患者，可在辨证施治的基本方中酌加抗纤维化中药，如丹参、赤芍、桃仁、红花、川芎、大黄、冬虫夏草等，同时联合西药ACEI及ARB或他汀类药物，以增强抗纤维化作用。

LOGO2.饮食治疗减少毒素来源

（1）减少蛋白质的摄入:

优质低蛋白饮食，0.8g/kg*d。

（2）必要时补充必需氨基酸（EAA）或-酮酸以维持机体的氮平衡。

（3）高热量饮食：

30-35KCal/kg*d。

（4）低磷饮食：

600mg/d。

LOGO3.促进毒素排出

（1）口服法：

可长期口服肠道吸附剂如爱西特或大黄制剂，以减轻氮质血症。

大黄既可单独服用，也可入中药汤剂中服用，剂量为6-10g。

我们的经验是：

将生大黄10g用一大杯热开水浸泡30分钟，弃渣当茶分次饮用或以6-10g加入水煎剂内煎煮后服用。

患者服药后通常便质溏软,保持大便次数在2-3次/d为宜，以减少毒素在肠道的吸收，促进其排出。

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（2）灌肠法：

中药保留灌肠、结肠透析法是将中药汤剂、或透析液灌注到人体结肠腔内，并利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除结肠内和肠粘膜上的有害代谢产物和毒素，以建立起“降低血肌酐、尿素氮、血尿酸、调节水、电解质平衡”的治疗系统，从而达到“非透析疗法”治疗目的。

适用于早、中期慢性肾衰竭、邪实明显而正虚较轻者，对终末期尿毒症效果较差。

LOGO保留灌肠法我院常用通腑降浊方，药物组成：

生大黄30克、黑附片5克、细辛5克、煅牡蛎30克、泽泻10克、桂枝10克、蒲公英30克、槐花30克、六月雪30克等，熬水200ml，每天保留灌肠，15天为一疗程。

LOGO高位结肠透析法利用结肠透析机，将配制好的透析液灌入患者的结肠深处，每次保留8-10分钟，连续更换透析液，大约1-2小时。

或用中药煎剂保留灌肠30分钟，每次治疗需2小时，每周3次。

其独特的治疗模式可使全结肠在灌洗期内始终充满药液，对药液可加温，改变了传统结肠透析可透析面积小和保留时间短的不足。

LOGO（3）药浴法：

肾衰竭水肿用利尿剂无效，而又不能透析治疗者，以及部分透析患者有皮肤瘙痒，可用中医“开鬼门”的药浴方法。

常用药物：

橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、柚子皮等透表发汗药。

方法：

将药物煮开加入浴缸温浴（38-40），浸浴20min左右以发汗，使部分尿毒症毒素及多余水分随汗而出。

LOGO我院经验洗浴方：

麻黄10克、桂枝10克、羌活10克、苍术10克、白芷10克、细辛5克、藿香10克、当归10克、地肤子30克、苦参30克、蝉衣10克、黄柏10克、防风10克、白癣皮10克等，熬水外洗或浸浴，隔日1次，疗程1月。

具有清热解毒、祛风止痒的功效，可缓解皮肤瘙痒，促进毒物从皮肤排泄。

适用于慢性肾衰竭血透或非透析患者的皮肤瘙痒症、外阴瘙痒症及皮肤疖肿。

LOGO1.贫血当Hb100110g/L或HCT3033，即可开始用重组人促红细胞生成素（EPO）治疗。

起始剂量每次50u/kg，每周皮下注射2-3次。

以后根据血红蛋白及HCT状况调整用药量；直至Hb上升至120g/L（女）130g/L（男）或HCT上升至3336，视为达标。

同时需静脉或口服补充铁剂，并补充叶酸、复合维生素B等。

中医辨证可使用养血补血药，如当归、丹参、阿胶等。

（三）治疗并发症（三）治疗并发症LOGO2.低钙、高磷血症和肾性骨病当GFR30ml/min时，除限制磷摄人外，需口服磷结合剂，以碳酸钙较好，一般每次0.52g，每日3次，餐中服用。

对明显高磷血症（血清磷水平7mg/dl）或血清Ca、P乘积65（mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，以防加重转移性钙化，此时可短期服用氢氧化铝制剂，待Ca、P乘积（65mg2/dl2）时，再服用钙剂。

LOGO对明显低钙血症患者，可口服1,25（OH）2维生素D3（骨化三醇），0.25-0.5ug/d，连服24周。

并监测血Ca、P、PTH浓度，使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca*P55mg2/dl2或4.52mmol2/L2），血PTH保持在150300pg/ml，以防止生成不良性骨病。

LOGO3.水、电解质紊乱

（1）水钠潴留：

限制钠、水摄入，使用袢利尿剂；对严重肺水肿、急性左心衰竭者，需及时给予血液透析或持续性血液滤过。

（2）高钾血症：

在限制钾摄入的同时，还应及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂，以增加尿钾排出。

严重高血钾（血钾65mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

（3）代谢性酸中毒：

口服碳酸氢钠，必要时可静脉输入。

严重酸中毒（HCO2-13.0mmol/L）,且内科治疗效果不好者，应及时给予血液透析治疗。

LOGO（四）替代治疗及肾移植（四）替代治疗及肾移植1.替代治疗终末期即尿毒症期，肾脏几乎全部纤维化，既使基础肾脏病变已完全静止，所剩肾单位也不能维持机体代谢，必须采用替代治疗，即血透或腹透（CAPD）治疗，在此基础上，加用中西药物，可改善患者营养状态，提高生活质量，保护残余肾功能，提高透析效果，防治并发症。

LOGOv健脾益气法可改透析善患者的营养不良v生血颗粒可改善患者的贫血状况v滋阴益气活血膏治疗血液透析患者的口渴症v中药药浴配合透析治疗血液透析患者皮肤瘙痒v耳穴贴压治疗血液透析患者头痛LOGO2.肾移植将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人，是一种理想的治疗方法。

自从上世纪中期开始做肾脏移植疗法以来，已取得了很大的进展，我国亦已积累了不少经验。

随着免疫排斥研究的不断进展，肾移植将成为一种有效的治疗措施。

移植后适当应用中药辨证施治可减轻西药免疫抑制剂的毒副作用及调整机体免疫功能,减少继发感染等。

LOGO1.辨证使用汤剂肝肾阴虚证阴阳两虚证气阴两虚证参苓白术散合右归丸加减滋养肝肾六味地黄丸合二至丸加减益气养阴阴阳双补济生肾气丸加减参芪地黄汤加减正虚诸证健脾补肾脾肾气（阳）虚（五）辨证使用中药五）辨证使用中药LOGO肝肾阴虚肝风内动脾肾虚衰水瘀互结肾病及心邪陷心包滋补肝肾平息肝风六味地黄丸合羚角钩藤汤加减豁痰降浊辛温开窍温阳利水通络散瘀实脾饮合血府逐瘀汤加减涤痰汤合苏合香丸加减脾肾亏虚湿热内蕴健脾益肾清热化湿无比山药丸合黄连温胆汤加减温脾汤合吴茱萸汤加减脾肾阳虚寒湿内蕴温补脾肾化湿降浊本虚标实LOGO2.辨证使