二级甲等医院复核评审检查反馈意见整改方案.docx

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二级甲等医院复核评审检查反馈意见整改方案

南陵县医院二级甲等医院复核评审检查反馈意见整改方案

 一、管理组：

（一）医院未建立容灾机房，不利于医院信息化管理，存在信息安全隐患，应立即建立容灾机房，机房内无温度、湿度计量器，机房内杂乱且不能做好无尘处理，信息科人员上岗证不齐全。

医院信息系统目前只能满足医院工作基本需求，相关管理软件开发使用滞后。

中心机房安全措施不健全，无容灾机房，长期运行的技术保障措施不健全。

建议：

加强综合管理（包括物质管理）系统、医务管理（临床路径、抗生素使用等）的开发。

加快医院信息化建设，尽快完善相关系统软件，早日实现医疗质量管理、药品管理、财务管理、物品耗材管理自动化。

整改措施：

1）现阶段信息科制定妥善的应急预案，已购买UPS，停电后，保障服务器正常运行，并做好了双机备份。

科室人员对医院信息化工作制度、工作职责、工作流程进行了完善和学习，做好长期运行的技术保障措施。

根据新院建设规划，新院区将着手建设有规范的容灾机房。

    2）信息科建立机房内温度、湿度检测管理制度，做好防尘处理以及人员进出限制，改善环境，保障服务器运行正常。

    3）信息科长已经参加了省卫生厅2011年12月组织的卫生信息化培训，上岗证正在发放中；科室其他三名卫生信息管理专业本科毕业生，将参加各类相关培训，尽快取得上岗证。

    4）今年初已经正式启用了PACS和电子病历系统。

LIS和心电系统硬件已招标，不久即可正式使用。

新医院建设按智能化医院建设标准设计，有计算机网络、排队叫号、远程会诊等17个系统，已完成设计招标，施工招标即将开始。

下一步医院将要完善电子病历和HIS系统的功能，对接芜湖市区域信息化平台，加强综合管理、医务管理的开发，加快医院信息化建设。

责任科室：

信息科   责任人：

杨光春蒋俊文  

分管领导：

焦庆华   完成时间：

二○一二年七月 

（二）医院科室设置不全，如：

眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科等科室未设置病房，且由于分科不全，存在跨科收治病人现象，呼吸内科与普通内科同在一个病区，感染科设在病房大楼内，与急诊科在一个区域。

整改措施：

    我院眼耳鼻喉科病房设在急诊科，有病床3张，与急诊科合用护办室，皮肤科口腔科病房设在外科一病区,各有病床3张，中医科病房设在康复医学科内，设有病床2张。

内科二病区为呼吸内科，设有病床25张，专门收治呼吸系统疾患。

内科一病区收治普内等内科疾患，设有病床53张，感染科设在门诊一楼西区，内部严格设置防护分区，严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。

有单独的进出口，与普通门诊各诊区隔开。

我院新院区正在建设中，届时眼耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、中医科病房都将有独立的护理单元。

我院已对各临床科室重新作了明确细致的病种收治分工，严禁跨科收治病人。

责任科室：

医务科   责任人：

高玉峰钱正华  

分管领导：

尹  凤   完成时间：

二○一二年七月

（三）医院依法执业意识不强，心电图发报告医生非内科医生（一名为中医类、一名为影像类），外科手术麻醉医生执业地点非该医疗机构。

三级查房制度落实不够，随机抽查两份病历，住院时间都在20天左右，只有一次主任查房记录，外科3类以上手术未见疑难病历讨论和术前讨论记录，且由主治医师主刀，医院应立即开展各种形式法律法规培训和核心制度培训，尤其是管理层，医院全体医护人员坚决依法执业，杜绝医疗安全隐患。

整改措施：

1.已调内科周明华主治医师至心电图室，从事心电图发报告工作。

原心电图室石建宏、孙武医生从事心电图检查的操作工作。

2、外科手术麻醉医生吴铁2011年由县计生站调至我院工作，执业地点变更工作滞后，没有及时变更，补办手续已于2012年5月28日完成。

3、于6月18日召开医院职能科室负责人会议，进行法律法规培训及核心制度培训，同时要求各科室严格按照规定落实三级查房制度、疑难病例讨论及术前讨论制度，并完善了相关奖惩措施，由医务科、质控办定期组织督促检查。

责任科室：

医务科   责任人：

高玉峰钱正华  

分管领导：

尹  凤   完成时间：

二○一二年六月三十日

（四）检查发现一份外科手术病历中无麻醉医师签字，内科一份病历中心电图报告无结论和签名。

整改措施：

今后我院将进一步加强医疗文书质量管理，加大医疗文书督促检查力度。

责任科室：

质控办  责任人：

许艾兰  分管领导：

尹  凤

完成时间：

二○一二年六月三十日

（五）院长办公会制度不落实，不定期召开，最长一次近一个月未召开院长办公会，且程序不健全，检查半年办公会记录无专题讨论医疗质量和医疗安全，院长办公会和党政联席会议不分。

应建立完善的院长办公会工作制度，且将医疗质量与医疗安全问题作为一项主要内容进行讨论。

整改措施：

    1.院办公制度定期2个星期召开一次，如遇特殊情况，随时召开。

    2.院长办公会议程序严格按照《南陵县医院院长办公会议事规则》执行。

    3.今后院长办公会议定期讨论研究医疗质量与医疗安全问题。

    4.将院长办公会议与党政联席会议分别召开、记录。

责任科室：

办公室  责任人：

戴振东  主管领导：

彭绍荣

完成时间：

二○一二年六月三十日

（六）检验报告存在捆绑式消费现象，肝功能项目包括乙肝表面抗原检查项目，一名住院患者10多天内，检查了多达5次的乙肝表面抗原检查，医院应把减轻病人看病贵的措施落实到实处。

整改措施：

    规范收费项目，严格按省物价标准收费，杜绝捆绑收费，重复收费、乱收费等现象发生，已经取消肝功能项目中的乙肝表面抗原项目检查。

严格执行疾病诊疗常规要求和入院常规检查项目，杜绝不合理检查、过度检查、搭车检查。

院物价管理办公室将加强对全院医疗费用的监管，定期向相关科室及责任人通报，并作为科室和责任人奖惩措施的依据。

责任科室：

财务科  责任人：

沐晓霞  分管领导：

焦庆华

完成时间：

二○一二年六月三十日

（七）未制定人才建设、学科建设发展规划，医院缺少高层次专业技术人才。

医师系列人员梯队不合理，多个二级学科负责人学历层次低。

医疗基础质量有待加强（如：

一例患者入院查肝功能呈重度损害，住院三周出院，其间从未复查肝功能等）。

各级、各类人员考核评价体系不健全。

建议加强学科建设、人才建设。

大力引进、培养、选拔高级专业技术人才，发展重点学科和重点技术项目。

整改措施：

    根据《南陵县医院卫生专业技术人才梯队建设制度》及《南陵县医院重点学科建设五年发展规划》，我院将加大人才引进与培养力度，争取引进硕士人才5名，招聘本科生90名（已招聘50余名到岗），补充到各临床及医技科室，以充实学科队伍建设，鼓励本科生报考在职研究生（已有2人报考），对于学历偏低的医技人员，要求他们参加各类继续教育培训及自学考试（今年已安排3名），每年选派三至五名骨干型人才到三级甲等医院进修学习，以提高专业技术水平，对于受聘的高级职称人才，我院将鼓励他们参加各种学术团体，加强学术交流，全方位的支持新技术、新项目的开展；目前我院心血管内科、微创外科、妇产科为我院的重点学科，我院将加快步伐申报市级重点学科。

责任科室：

医教科   责任人：

王  华   分管领导：

尹  凤

完成时间：

二○一二年六月三十日

（八）突发公共事件应急演练未落实，相关工作人员对应急预案不熟悉，医院未安排医疗总值班，行政总值班记录不详细、不整洁。

医院部分重点部门未见消防安全巡查记录。

整改措施：

    1.进一步加强突发公共事件应急演练工作，使演练工作常态化。

    2.尽快建立健全医疗总值班制度，抽调精干力量参加医疗总值班。

3.加强对行政总值班记录的管理，做到字迹清楚、表述规范、整洁有序。

4.加强医院部分重点部门的消防安全巡查和记录，防患于未然。

责任科室：

办公室、医务科  责任人：

戴振东、高玉峰 

分管领导：

焦庆华、尹  凤  完成时间：

二○一二年六月三十日

（九）物流中心、总务库房未见消防设施，存在安全隐患。

院区消防标志不全。

部分部门告示及标示不全。

部分岗位未见安保人员安全巡查记录。

未能提供物资管理及其报废处置制度、程序、结果的资料。

整改措施：

    对全院的消防设施进行了全面的检查，物流中心总库房等增加了消防设施，院区内部分区域增加了消防标志，各楼层病区张贴“四个能力”消防安全标示。

强化全院安全巡查制度，对加强全院物资管理，建立报废处置制度，按规定的程序处置并建立和完善相关资料。

住院部各科室及重点部门均予以重点巡查并建档。

责任科室：

总务科、保卫科  责任人：

汪爱金、徐  宁 

分管领导：

焦庆华  完成时间：

二○一二年六月三十日

（十）发表论文的数量、质量有待提升，无省市级以上课题。

医院健康教育活动情况开展有待加强。

整改措施：

2011年我院发表了论文16篇，2012年又陆续发表了论文9篇，均为CN级论文，今后我院将继续鼓励医务人员撰写论文，并争取每年都能在国家核心期刊上发表（医院加大奖励力度）。

我院有和外院合作完成市级科研课题2项，2012年我院《县、乡、村医师长效合作机制》已申报市级科研项目；今后我们将加大市级科研课题的申报力度。

我院各临床科室均有健康教育处方笺，有固定的健康教育宣传专栏，门诊导医台有健康教育手册发放，每年都组织医务人员到乡镇、社区、敬老院及老年大学进行义诊和健康宣教，今后我们将继续加大健康教育活动的开展。

责任科室：

医教科防保科  责任人：

王  华 

分管领导：

 尹  凤   完成时间：

二○一二年六月三十日

（十一）急诊科诊间功能不规范、抢救室条件较差，抢救设施不全，抢救流程需优化。

急诊科建设需进一步加强。

建议加强急诊人才培养，急诊科医生、护士要参加专科培训，提高危重病人抢救成功率。

整改措施：

    已对急诊科各诊间功能进一步规范，对抢救室水电设施重新布局，对抢救设施予以更新和添置。

6月19日召开全体急诊医生、护士、救护车驾驶员会议，增进全体人员的急诊服务、窗口意识，重温急诊科工作制度，并完善管理制度，规范医、护、驾抢救操作流程，利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。

在新院区，我院急诊科在建筑面积将达1200多平米，功能部局、设施设备方面都将有极大的改善。

现已制定急诊科医生、护士外出进修、专科培训计划，拟分批外出学习。

责任科室：

医务科  责任人：

高玉峰  分管领导：

尹  凤

完成时间：

二○一二年六月三十日

（十二）医院未设置感染病学科。

感染病门诊（包括肠道门诊）管理不规范，无专科医师。

门诊日志和传染病登记不全，值班医师缺乏相关知识和责任心。

建议认真贯彻落实《传染病防治法》，加强医务人员相关培训和职业精神教育。

整改措施：

    我院已在门诊大楼一楼西区设置感染病学科。

有功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等。

内部严格设置防护分区，严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。

设立感染性疾病诊室和候诊室，与普通诊室相隔离，确保通风良好，且有明显标识，有独立的卫生间与医务人员更衣、洗手间，安装了紫外线灯和洗手装置。

调一名专科医生前往感染门诊。

对于我院个别门诊日志和传染病登记项目不全，已勒令其进行整改，今后我们将加大自查、监督力度，加强所有医务人员相关知识的培训和职业道德教育，提高医务人员的专业知识和高度责任心。

责任科室：

防保科   责任人：

王  华   分管领导：

尹  凤  

完成时间：

二○一二年六月三十日

二、临床组：

（一）科室质控小组职责不明确，开展质控工作较少。

应明确科室质控小组工作职责，积极开展质控工作。

整改措施：

    对科室质控小组拟定每月工作计划，明确职责，积极开展科室质量教育和质量检查活动，真正做好科室质量管理。

院部质控每月加强督查。

责任科室：

质控办   责任人：

许艾兰   分管领导：

尹  凤

完成时间：

二○一二年六月三十日 

（二）医疗核心制度执行不全面，缺乏有效监督。

应严格执行医疗核心制度，加强有效监督。

整改措施：

    将核心制度汇编成册，要求人人掌握。

医务科、质控办制定督查方案，完善奖惩措施，加大督查力度，将核心制度落到实处。

责任科室：

医务科、质控办   责任人：

高玉峰、许艾兰 

分管领导：

尹  凤   完成时间：

二○一二年六月三十日

（三）临床路径病种选择不合适，开展病种少，且分析总结不够，应更换及扩大临床路径病种，对资料进行详细的总结分析，认真开展此项工作。

整改措施：

    要求临床路径工作领导小组认真总结我院前期临床路径工作开展情况，对存在问题认真分析、总结，组织人员外出学习，根据我院具体情况调整临床路径病种，有计划地扩大病种数。

责任科室：

医务科、质控办   责任人：

高玉峰、钱振华、许艾兰 

分管领导：

尹  凤   完成时间：

二○一二年六月三十日

（四）医疗技术分类管理目录梳理不全，要进一步细化并实行动态管理。

要进一步规范“三新项目”管理，完善伦理委员会。

手术分级管理进一步规范并实行动态管理。

整改措施：

    重新梳理一、二类医疗技术，建立医疗技术档案并进行动态管理。

对医院“三新项目”严格审核准入资格并做好全程管理，项目结束后进行总结分析并通过科学技术委员会及医学伦理委员会、院办会讨论通过。

对医学伦理委员会人员组成重新调整，推选主任，明确职责和工作程序。

建立手术人员技术档案并加强动态管理。

责任科室：

医务科、质控办  责任人：

高玉峰、钱振华、

许艾兰    

分管领导：

尹  凤    完成时间：

二○一二年六月三十日

（五）急诊科、ICU、康复医学科面积都太小，布局流程都存在问题，要加大人力、财力的投入予以改善。

要注重学科建设，稳定专业人才队伍。

整改措施：

    急诊科、ICU、康复科在新大楼竣工后，将统一规范化设置。

现阶段要求各相关科室要加强急诊急救、ICU、康复医学人才培养工作，拟定相关学科建设规划。

责任科室：

医教科、护理部  责任人：

王华陈曼华 

分管领导：

尹  凤  完成时间：

二○一二年六月三十日

（六）门诊部缺乏专职管理人员尤其未设护办室，使门诊管理工作不能有效开展且存在医疗隐患。

要加大门诊部人力资源投入，严格按照“安徽省门诊管理办法”规范管理。

整改措施：

    按照要求在门诊部增加护办室，指定专门人员负责，有效开展工作，杜绝安全隐患。

责任科室：

护理部   责任人：

陈曼华   分管领导：

尹  凤  

完成时间：

二○一二年六月三十日

（七）有些必备的技术项目指标未开展或已开展但例数不够，建议医院制定可行的办法，鼓励临床医师开展新技术、新项目，提高医院的核心竞争力，加快学科点发展。

整改措施：

    我院已制定学科带头人选拔机制和重点学科建设实施方案，确定学科带头人及我院重点学科，医教科负责各项具体工作，鼓励临床医师开展新技术、新项目，提高医院核心竞争力，加快学科发展。

责任科室：

医教科   责任人：

王  华   分管领导：

尹  凤  

完成时间：

二○一二年六月三十日

三、护理组：

（一）医院护士总数176人，临床护士占总数只有93%，建议护理部合理调配护理人员，确保临床护理人员到位。

整改措施：

已经拟定计划，招聘护士20名填充到各临床科室，满足临床护理工作需要，保证临床护士比≥95%。

（二）护理部建立了护理工作制度、护士岗位职责、各科疾病护理常规、操作规程等手册。

建议护理部进一步保证实施到位，督促检查，确保护理安全。

整改措施：

护理部已经完善了各项护理工作质量标准及质控体系，尽快完善检查考核体系和制度，强化质量控制，使护理工作规范化、标准化、制度化，确保护理质量及护理安全。

（三）医院没有培养急诊急救、重症监护、儿科重症监护、糖尿病、伤口造口、血液净化等专科护士，建议根据医院的发展和护理专科的需要，重视专科护士的培养。

另外医院护士队伍趋向年轻化，年轻护士的综合能力培养有待提高，希望进一步规范护士的理论和操作。

整改措施：

已申请上报了急诊急救、重症监护、糖尿病、骨科专科、手术室专科、伤口造口等专业共7名护士，参加全省专科护士考试。

2、护理部进一步加强护士规范化培训工作，尽快提高护士综合能力。

（四）优质护理开展率未达到50%，开展的病区注意提高内涵建设，重视护士排班能及应对，提高护士主动为病人服务态度，确保基础护理落实率达到100%。

整改措施：

   经过前期的动员、学习和筹备，外二科作为我院的第四个优质护理病房，7月1日全面开展优质护理服务工作，保证优质护理服务开展率达50%。

采取质量控制措施，建立绩效考核管理办法，提高护士主动服务积极性，确保基础护理落实率达100%。

（五）有健康教育手册，没有能针对不同病人制订并实施康复指导计划，建议制定各种疾病护理健康教育临床路径，病人容易接受，提高健康教育病人知晓率。

整改措施：

    已经组织护士长学习疾病护理健康教育相关知识，要求补充完善康复指导计划，制定切实可行的健康教育路径，再组织科内护士学习并落实到护理工作中，全面提高健康教育效果。

护理组整改责任科室：

护理部   责任人：

陈曼华  孙多妹

分管领导：

尹  凤    完成时间：

二○一二年六月三十日

四、院感组：

（一）脑外科手术包内器械（鹰嘴钳和手摇钻内腔）未清洗干净有碎屑，应加强重复使用的医疗器械清洗工作，确保消毒灭菌效果。

整改措施：

根据CSSD的标准，院感办加大督查力度，确保重复使用的医疗器械清洗、消毒、灭菌的效果，对督查中存在的问题已整改。

（二）医务人员手卫生依从性较差，个别洗手方法不正确。

外二病区无六步洗手图，门诊口腔科无干手实施、应加强医务人员手卫生知识培训，配备合适的手卫生设施。

整改措施：

外二病区的洗手图已上墙，口腔科的干手设施已安装好，干手纸已改用质地较好的纸质，加强医务人员手卫生知识培训，要求人人掌握六步洗手法。

（三）门诊口腔科手机不消毒给患者重复使用，灭菌过的车针和使用过的车针混放。

应加强消毒灭菌管理，严格按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，手机做到一人一用一消毒，保障医疗安全。

整改措施：

口腔科的手机已购置共有三十把，已实行单个塑封包装，进行高压灭菌，保证做到一人一用一灭菌。

（四）科室感染管理小组工作落实不到位，院感办应加强监管。

 整改措施：

     科室医院感染管理小组工作已落实到位，记录已完善。

（五）感染性疾病科位置不妥，流程布局不合理。

应按照卫生部规定的感染性疾病科建筑布局要求设置。

整改措施：

内部已经进行了流程改造，分区有标识，无污物通道，科室医疗废物用双层黄色塑料袋密封运输。

科室已备齐各种防护用品及手卫生设施，从而预防了病人的交叉感染。

（六）康奇牌75%酒精无相关证件，应严格按照《消毒管理办法》要求采购前索取生产企业卫生许可证和卫生安全评价报告等相关证件。

 整改措施：

     康奇牌75%酒精已下架，停止使用。

院感组整改责任科室：

院感科  责任人：

张玲玲 

分管领导：

尹  凤   完成时间：

二○一二年六月三十日 

五、医技组

（一）检验科面积达不到要求，卫生学流程不合理，缺少自动血培养仪，检验报告单无标本采集和接收时间，无微生物实验室，很多化学发光检查项目不能开展，不能满足临床需要。

整改措施：

    1）医院新址已规划检验科的面积为1000平方米，卫生学的流程也已请全国最大的独立实验室金域医学检验中心的实验室设计团队设计（2012年4月已签合同）

    2）我院2011年12月27日已利用北欧投资银行贷款与北京维昌洋行公司签订合同，购买全自动血培养仪（型号：

bactec  9050）、细菌鉴定仪（型号：

MicroScanautoSCAN-4）、化学发光仪（型号：

雅培i1000）

   3）我院已有微生物实验室，由于缺少设备，微生物开展的项目较少，为了满足临床需要，我院与独立实验室签订合同（2010年艾迪康医学检验中心公司、2011年达安医学检验中心、2012年金域医学检验中心），将微生物标本、化学发光标本以及其他我院没有条件检测的项目送至上述检验中心检测。

目前，完全可以满足我院临床所需。

待所购设备到位后，我院即可自己检测。

4）2012年2月我院已与北京智方科技开发有限公司签订了LIS系统安装合同，系统所需设备已在招标中。

系统安装完成后可解决检验报告单的无标本采集和接受时间的问题。

（二）病理科面积达不到要求，操作规程不全。

整改措施：

医院新址已规划病理科的面积为600平方米。

病理科的标本接受、处理及镜检的操作规程已经完成。

文件编号、编写人、批准人、操作人员也已完善。

（三）普放科无副高以上人员参与阅片和临床诊断。

整改措施：

1）放射科自2010年元月份起聘请了芜湖市第二人民医院影像科主任、主任医师汪健文同志两周一次来我院参加阅片和临床诊断，科室内有详细的记录。

2）芜湖市的PACS系统安装已经完成。

我院与全市医院的联网正在实施中，联网完成后，我院即可通过网络与上级医院实现网上阅片及临床讨论和诊断。

（四）输血科无独立业务用房，不能保证24小时供血，储血冰箱为0库存。

整改措施：

1）医院新址已规划输血科的业务用房面积100平方米。

2）目前，我市临床用血十分紧张，血液供应经常断档。

我院将积极的与市中心血站联系沟通，争取更多的血源保证我院24小时的供血。

（五）药剂科负责人学历和职称达不到要求，药学专业人员本科学历比例和副高以上职称比例达不到要求，无有资质的临床药师，静脉用药未实行集中调配，缺少向公众宣教的相关资料。

整改措施：

1）经院长办公会研究决定，2012年6月19日起，面向社会网上公开招聘一名退休副主任药师，以解决药剂科主任资质不符的问题；已经人社局成功招聘一名药学本科毕业生，且计划今后每年招聘一名药学本科毕业生，尽快达标药学专业人员本科学历比例问题。

2）经院领导批准，我院正积极与省立医院临床药学室联系，争取委派一名主管药师参加省立医院举办的安徽省临床药师培训班，计划通过三年的人才引进、临床药师培训，争取尽快实施有资质临床药师下病区，规范开展临床药师工作。

3）我院新建门诊大楼二楼已专设100平米静脉用药集中调配供应中心用房，集中供应相关工作已经有序地按照设计图纸展开。

4）经过省厅专家组复审后，药剂科针对缺少向公众宣教相关材料问题，药剂科立即组织人员编写完成了“南陵县医院用药知识宣传册-1”，现已摆放门诊大厅，各病区住院部护士站，供患者及家属参阅。

医技组整改责任人：

卢  晓、侯建峰  

分管领导：

焦庆华、尹  凤   完成时间：

二○一二年七月