居民健康档案例范本.docx
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居民健康档案例范本
安龙县卫生局印制
安龙县卫生和食品药品监视管理局
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
安龙县居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系：
乡镇〔街道〕名称：
村〔居〕委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
附件1
居民健康档案表单
1.居民健康档案封面
2.个人根本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表〔图、卡〕〔见各专项服务规X相关表单〕
4.10～36个月儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.21岁以内儿童健康检查记录表
4.1.31～2岁儿童健康检查记录表
4.1.43岁儿童健康检查记录表
4.1.5儿童生长发育监测图
4.1.5.1男童年龄别体重
4.1.5.2男童年龄别身长
4.1.5.3女童年龄别体重
4.1.5.4女童年龄别身长
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表
4.2.2第2～5次产前随访服务记录表
4.2.3产后访视记录表
产后42天健康检查记录表
4.3预防接种卡
4.4高血压患者随访服务记录表
4.52型糖尿病患者随访服务记录表
4.6重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康档案信息卡
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
安龙县居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系：
乡镇〔街道〕名称：
村〔居〕委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
附件2
附件3
个人根本信息表
某某：
编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
某某号
工作单位
本人
联系人某某
联系人
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲与半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科与以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员与有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称
□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
附件4
65岁以上老人健康体检表
某某：
编号□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
职业暴露
情况
1无2有〔具体职业从业时间年〕
毒物种类化学品防护措施1无2有
毒物防护措施1无2有
射线防护措施1无2有
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼〔矫正视力：
左眼右眼〕
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触与2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音：
1正常2异常
□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
□
□
腹部
压痛：
1无2有
包块：
1无2有
肝大：
1无2有
脾大：
1无2有
移动性浊音：
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称 □
足背动脉搏动
1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重〔目标〕
6建议疫苗接种
7其他
附件1
新生儿家庭访视记录表
某某：
编号□□－□□□□□
性别
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别
出生日期
□□□□□□□□
某某号
家庭住址
父亲
某某
职业
联系
出生日期
母亲
某某
职业
联系
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有〔轻中重〕
□
是否有畸型 1无2有
□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
新生儿出生体重 kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温℃
呼吸频率次/分钟
脉率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
□/□
前囟 cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼 1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳 1未见异常2异常□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□/□
口腔1未见异常2异常□
肛门1未见异常2异常
□
心肺1未见异常2异常□
外生殖器1未见异常2异常
□
腹部1未见异常2异常□
脊柱1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
□
转诊1无2有
原因：
机构与科室：
□
指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导
□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
附件2
1岁以内儿童健康检查记录表
某某：
编号□□－□□□□□
项目
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重〔kg〕
上中下
上中下
上中下
上中下
身长〔cm〕
上中下
上中下
上中下
上中下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟1闭合
２未闭cm×cm
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常
出牙数（颗）
—————
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
脐部1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常
佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
—————
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O〞型腿、11“X〞型腿
—————
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
—————
血红蛋白值〔g/L〕
—————
—————
户外活动小时/日
服用维生素DIU/日
—————
发育评估1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
随访医生签名
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
某某：
编号□□－□□□□□
项目
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重（kg）
___上中下
___上中下
___上中下
___上中下
身长（cm）
___上中下
___上中下
___上中下
___上中下
体
格
检
查
面色1红润2其他
皮肤1未见异常2异常
—————
—————
—————
前囟1闭合
２未闭cm×cm
—————
—————
眼1未见异常2异常
耳1未见异常2异常
出牙数〔颗〕
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常
步态1未见异常2异常
—————
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10“O〞型腿
11“X〞型腿
血红蛋白值〔g/L〕
—————
—————
户外活动小时/日
服用维生素DIU/日
发育评估1通过2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
指导
1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病
1喂养指导
2意外伤害
3预防疾病
1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病
1膳食指导
2意外伤害
3预防疾病
下次随访日期
随访医生签名
附件4
3岁儿童健康检查记录表
某某：
编号□□－□□□□□
随访日期
年月日
体格发育
体重g〔上中下〕
身长cm〔上中下〕
体格发育评价
1正常2低体重3消瘦4发育缓慢5肥胖□
体格检查
面色□
1红润2异常
步态□
1正常2异常
眼□
1未见异常2异常
耳□
1未见异常2异常
心肺□
1未见异常2异常
肝脾□
1未见异常2异常
发育评估
行为□
1通过2未过
社交□
1通过2未过
幼儿期
患病情况
1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病
7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他
□/□/□/□/□/□/□/□
过敏史
1无2有□
其他
转诊
1无2有□
原因：
机构与科室：
指导
1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□
随访医生签名
附件1
第1次产前随访服务记录表
某某：
编号□□－□□□□□
填表日期
年月日
填表孕周
周
丈夫某某
丈夫年龄
丈夫
孕次
产次
末次月经
年月日
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他□/□/□
妇科手术史
1无 ２有□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡
身高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
/mmHg
听诊
心脏：
1未见异常2异常□
肺部：
1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：
1未见异常2异常□
阴道：
1未见异常2异常
□
宫颈：
1未见异常2异常□
子宫：
1未见异常2异常
□
附件:
1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性□
HIV抗体检测*
1阴性2阳性□
总体评估
1未见异常2异常
□
转诊1无2有□
原因：
机构与科室：
下次随访日期
年月日
随访医生签名
附件2
第2～5次产前随访服务记录表
某某：
编号□□－□□□□□
项目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期
孕周（周）
主诉
体重〔kg〕
产
科
检
查
宫底高度〔cm〕
腹围〔cm〕
胎心率〔次/分钟〕
血压〔mmHg〕
/
/
/
/
血红蛋白值〔g/L〕
尿蛋白*
其他检查*
B超
血糖筛查
分类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
转诊
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
1无2有□
原因：
机构与科室：
下次随访日期
随访医生签名
附件3
产后访视记录表
某某：
编号□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
体温
℃
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常□
恶露
1未见异常2异常□
子宫
1未见异常2异常□
伤口
1未见异常2异常□
其他
分类
1未见异常2异常□
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□
转诊
1无2有
□
原因：
机构与科室：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进展产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表〞。
2．一般健康状况：
对产妇一般情况进展检查，具体描述并填写。
3．血压：
测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：
对产妇进展检查，假如有异常，具体描述。
5．分类：
根据此次随访情况，对产妇进展分类，假如为其他异常，具体写明情况。
6．指导：
可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：
假如有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其某某。
附件4
产后42天健康检查记录表
某某：
编号□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
□
恶露
1未见异常2异常
□
子宫
1未见异常2异常
□
伤口
1未见异常2异常
□
其他
分类
1已恢复2未恢复
□
指导
1性保健
2避孕
3纯母乳喂养6个月
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因：
机构与科室：
□
随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：
对产妇一般情况进展检查，具体描述并填写。
2．血压：
如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：
对产妇进展检查，假如有异常，具体描述。
4．分类：
根据此次随访情况，对产妇进展分类，假如为未恢复，具体写明情况。
5．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√〞，可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：
假如产妇已恢复，如此结案。
假如有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其某某。
附件1疫苗免疫程序
疫苗
接种对象
月〔年〕龄
接种剂次
接种部位
接种途径
接种剂量
/剂次
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
3
上臂三角肌
肌内注射
酵母苗5μg/0.5ml，
CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml
出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天
卡介苗
出生时
1
上臂三角肌中部略下处
皮内注射
0.1ml
脊灰疫苗
2、3、4月龄，
4周岁
4
口服
1粒
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
百白破疫苗
3、4、5月龄，
18～24月龄
4
上臂外侧三角肌
肌内注射
0.5ml
第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天
白破疫苗
6周岁
1
上臂三角肌
肌内注射
0.5ml
麻风疫苗
〔麻疹疫苗〕
8月龄
1
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
麻腮风疫苗〔麻腮疫苗、麻疹疫苗〕
18～24月龄
1
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
乙脑〔减毒〕
8月龄,2周岁
2
上臂外侧三角肌下缘附着处
皮下注射
0.5ml
流脑A
6～18月龄
2
上臂外侧三角肌附着处
皮下注射
30μg/0.5ml
第1、2剂次间隔3个月
流脑A+C
3周岁,6周岁
2
上臂外侧三角肌附着处
皮下注射
100μg/0.5ml
2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月
甲肝〔减毒〕
18月龄
1
上臂外侧三角肌附着处
皮下注射
1ml
出血热疫苗〔双价〕
16～60周岁
3
上臂外侧三角肌
肌内注射
1ml
接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种
炭疽疫苗
炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者与疫点周围高危人群
1
上臂外侧三角肌附着处
皮上划痕
0.05ml〔2滴〕
病例或病畜的直接接触者
升级会员 