居民健康档案例范本.docx

1、居民健康档案例范本安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监视管理局编号-安龙县居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系： 乡镇街道名称：村居委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日附件1居民健康档案表单1.居民健康档案封面2.个人根本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表图、卡见各专项服务规X相关表单4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.

2、1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡编号-安龙县居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系： 乡镇街道名称：村居委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：

3、建档日期：附件2附件3个人根本信息表某某：编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期某某号工作单位本人联系人某某联系人常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲与半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科与以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员与有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2

4、已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工根本医疗保险 2城镇居民根本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时

5、间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/附件465岁以上老人健康体检表某某：编号-体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模

6、糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒

7、年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他/职业暴露情 况1无 2有具体职业从业时间年 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 矫正视力：左眼 右眼 听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其

8、他淋巴结1未触与 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失 其 他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他/心脏疾

9、病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重目标 6建议疫苗接种7其他附件1新生儿家庭访视记录表某某： 编号性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别出生日期某某号家庭住址父亲某某职业联系出生日期 母亲某某职业联系出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他助产机构名称出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他/新生儿窒息

10、1无 2有 轻 中 重是否有畸型1无 2有新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 新生儿出生体重 kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工体温 呼吸频率 次/分钟脉率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他/前囟 cmcm 1正常 2膨隆3凹陷4其他眼 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他/口腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常2异常心肺 1未见异常 2异常外生殖器1未见异常 2异常腹部 1未见异常 2异常脊柱 1未见异常2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他转诊

11、1无 2有原因：机构与科室：指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名附件21岁以内儿童健康检查记录表某某： 编号项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重kg上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合 未闭cmcm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗)心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4

12、枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O型腿、11“X型腿肛门/外生殖器1未见异常2异常血红蛋白值g/L户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有 原因：机构与科室： 1无2有 原因：机构与科室： 1无2有 原因：机构与科室： 1无2有 原因：机构与科室： 指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名附件312岁儿童健康检查记录表某某： 编号项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)_ 上 中

13、下_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下身长(cm)_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下_ 上 中 下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合未闭cmcm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数颗心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O型腿11“X型腿血红蛋白值g/L户外活动小时/日服用维生素DIU/日发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科

14、室：1无2有 原因：机构与科室：指 导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名附件43岁儿童健康检查记录表某某： 编号随访日期年月日体格发育体重 g上 中 下 身长 cm上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育缓慢 5肥胖体格检查面色 1红润 2异常步态 1正常 2异常眼 1未见异常 2异常耳 1未见异常 2异常心肺 1未见异常 2异常肝脾 1未见异常 2异常发育评估行为 1通过 2未过社交 1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因

15、腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他/过敏史1无 2有其他转诊1无 2有 原因：机构与科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 /随访医生签名附件1第1次产前随访服务记录表某某： 编号 填表日期年 月 日填表孕周周丈夫某某丈夫年龄丈夫孕 次产 次末次月经 年 月 日预 产 期 年 月 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他/家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他/妇科手术史1无有孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡身 高cm体重Kg体质指数血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常肺部：1未见异常2异常妇科检查外阴：1未见异常2异常阴道：1未见

16、异常2异常宫颈：1未见异常2异常子宫：1未见异常2异常附件: 1未见异常2异常辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他/梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 总体评估 1 未见异常 2异常转诊 1无 2有 原因：机构与科室：下次随访日期年 月 日随访医生

17、签名附件2第25次产前随访服务记录表某某： 编号项 目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主 诉体重 kg产科检查宫底高度cm腹围cm胎心率次/分钟血压mmHg/血红蛋白值g/L尿蛋白*其他检查*B超血糖筛查分 类1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转 诊1无 2有 原因：机构与科室：1无 2有 原因：机构与科室：1无2有 原因：机构与科室：1无 2有 原因：机构与科室：下次随访日期随访

18、医生签名附件3产后访视记录表某某： 编号随访日期年月日体温一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳 房1未见异常 2异常恶 露1未见异常 2异常子 宫1未见异常 2异常伤 口1未见异常 2异常其 他分 类1未见异常 2异常指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 /转 诊1无 2有原因：机构与科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进展产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表。2一般健康状况：对产妇一般情况进展检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进展检

19、查，假如有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进展分类，假如为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：假如有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其某某。附件4产后42天健康检查记录表某某： 编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房1未见异常 2异常恶 露1未见异常 2异常子 宫1未见异常 2异常伤 口1未见异常 2异常其 他分 类1已恢复 2未恢复指 导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他 /处 理1结案2转诊原因：机构与科室：随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一

20、般情况进展检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进展检查，假如有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进展分类，假如为未恢复，具体写明情况。5指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“，可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。6处理：假如产妇已恢复，如此结案。假如有需转诊的情况，具体填写。7随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其某某。附件1疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象月年龄接种剂次接 种 部 位接种途径接 种 剂 量/剂次备 注乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗5g/0.5ml，CHO苗10g/1

21、ml、20g/1ml出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔28天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均28天百白破疫苗3、4、5月龄，1824月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第1、2剂次，第2、3剂次间隔均28天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗麻疹疫苗8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻腮风疫苗麻腮疫苗、麻疹疫苗1824月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑减毒8月龄,2周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml流脑A618月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30g/0.5ml第1、2剂次间隔3个月流脑A+C3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100g/0.5ml2剂次间隔3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔12个月甲肝减毒18月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗双价1660周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者与疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml2滴病例或病畜的直接接触者