医院卫生专业技术人员进修申请表.doc

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卫生专业技术人员进修申请表

进修专业：

姓名：

选送单位：

联系电话：

二O年月日

姓名

性别

年龄

族别

健康

状况

最高学历

职务

技术职称

资格证号

执业证号

医师执业围

何时工作

现在工作单

主要工作经历

进修

内容

及

要求

本人专业技术水平

选

送

单

位

意

见

进修

专业

目的

及

要求

进修

期限

选送

意见

签字：

年月日（盖章）

接

受

单

位

意

见

医

教

科

意

见

签字：

年月日（盖章）

接

受

科

室

意

见

签字：

年月日（盖章）

备注：

1、进修人员条件：

临床医疗、医药技人员。

2、此表须由本人填写，要求字迹工整、清晰，一式两份。

3、选派的进修人员来我院报到时，请携带一寸近期证件照片2张，加盖单位公章的进修申请表、毕业证及医（护）师资格证书和执业证书复印件。

结业考核和鉴定

个

人

结

业

鉴

定

本人签字：

年月日

科室

考核

鉴定

主任签字：

年月日

考

勤

全勤事假天，病假天，旷工天，迟到次。

中夜班次，加班次。

主任签字：

年月日

主管部门审核

主任签字：

年月日（盖章）