重症监护5项操作标准.docx
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重症监护5项操作标准
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
i
操
作
刖
准
备
20
分
1.仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2.核对医嘱
5
未核对扣5分
3.洗手，戴口罩
2
一处不符合要求扣1分
4.评估：
（1）向患者解释吸痰的目的及方法，了解患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。
（2）呼吸机参数设置、检查气管导管深度、体位。
（3）负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。
6
未评估扣6分，评估不全一项扣2分；未解释扣2分
5.用物准备：
机械通气模拟病人、电动吸引装置（床边）、适当型号的无菌吸痰管数条、吸痰连接管、无菌冶疗巾、无菌手套、皮肤消毒液、棉签、生理盐水、纱布、听诊器、电筒、手消毒液、护理记录单、盛污容器，必要时备压舌板、舌钳、开口器用物准备时间4分钟
5
少一件或一件不符合要求扣1分
用物准备每超30秒扣1分，超时不足3C秒不扣分
i
操
作：
流
程
65
分
1
1
1.携用物至床旁，核对床号、姓名（从核对开始计时）
3
不核对扣3分；核对不全一处扣1分；
2•告知操作配合的要点，取适宜体位
3
体位不舒适扣3分；一处不符合要求扣1分
3.吸入纯氧2min,观察血氧饱和度
3
不给纯氧扣3分，不观察扣1分
4.检查吸引设备性能及管道连接是否正确，调节吸引
玉力0.02-0.04MPa
5
管道连接错误扣5分，负压调节不正确扣3分
5.铺无菌治疗巾，检查及打开吸痰管外包装，一只手戴无菌手套，取出吸痰管与负压连接管相连。
试吸生理盐水冲洗吸痰管，检查管道是否通畅
5
一处不符合要求扣2分
6.分离呼吸机与气管插管。
将吸痰管迅速并插入至适宜深度，遇阻力是稍退，边吸引边旋转吸痰管边向上提拉，避免在气管内上下提插，吸痰毕，连接呼吸机。
18
污染呼吸机接头扣5分，吸痰方法不正确一处扣5分，违反无菌操作原则一处扣3
分
7.吸痰后吸生理盐水冲管，将吸痰管扔入医用垃圾袋。
3
一处不符合要求扣1分
8.吸入纯氧2min每次吸痰时间不超过15s。
4
一处不符合要求扣2分
9.更换吸痰管，吸尽口腔、鼻腔内分泌物。
吸痰方法司气管插管。
6
未吸口腔、鼻腔扣6分，方法不对一处扣
3分
10.吸痰过程中观察吸出痰液性质、量及颜色，患者生命体征和血氧饱和度变化。
3
一处不符合要求扣2分
11.吸痰后再次评估患者呼吸情况及是否痰液是否吸净
3
未评估扣3分，评估不全扣2分
12•协助患者取舒适、安全体位。
3
一处不符合要求扣1分
13.清洁患者插管周围皮肤，安慰患者，整理用物。
2
一处不符合要求扣2分
14•洗手
2
未洗手扣2分
15.记录（记录兀毕，结束计时）
2
未记录扣2分；记录不符合要求一处扣
1分
4-口
操’
作
后
评1
价
15
分
i
1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品（在操作过程中体现，不需口述）
3
一处不符合要求扣1分
2.正确指导患者
（1）告知患者气道内吸引目的，取得配合。
（2）吸痰过程中鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。
5
未指导扣5分，指导不全一项扣1分
3.言语通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
2
态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效
扣2分
4.全过程动作熟练、规范，符合操作原则全过程8分钟完成
5
一处不符合要求酌情扣1〜2分
每超30秒扣1分，不足30秒不扣分，超过2分钟停止操作，未完成流程不计分
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操作.、八
刖准备
20
分
1•护士准备：
着装整洁、洗手、用物准备
2
一处不符合要求扣1分
2.核对医嘱
5
一处不符合要求扣2分
3•洗手，戴口罩
2
未洗手扣2分不符合要求扣1分
4.评估
（1）解释监测的目的及方法，取得患者合作。
（2）评估患者病情、吸氧情况或吸氧浓度、自理能力以及合作程度。
（3）评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。
（4）评估周围环境、光照情况，是否有电磁波干扰。
（5）评估检护仪器功能是否良好。
6
未评估扣6分；评估不全一处扣1分；未解释扣1分
5.用物准备：
血氧饱和度监护仪、棉签、75%酒精、手消毒液、护理记录单、盛污容器
用物准备时间2分钟
5
少一件或一件不符合要求扣1分
用物准备每超30秒扣1分，超时不足30秒不扣分
操作流程
64
分
计时（从核对开始计时）
1.携用物到床旁，核对床号、姓名。
3
未核对扣3分，核对少一项扣2分。
2.告知患者配合方法，协助患者取舒适体位。
3
体位不舒适扣2分，一处不符合扣要求扣1分
3.连接电源，打开电源开关，再次检查监护仪是否正常。
选择适当的操作界面。
10
一处不符合扣要求扣2
分
4.用棉签蘸酒精清洁局部皮肤及指（趾）甲
5
未清洁皮肤扣5分
5.将传感器安放于患者手指、足趾或耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好，松紧度适宜，监测波形清晰，无干扰，观察检测数值和波形。
20
一处不符合要求扣5分
6.根据患者病情调节报警界限
10
未打开报警开关、报警上
下限设置不当各扣5分
7.询问患者对操作的感受
5
一处不符合要求扣1分
8.协助患者取舒适体位，整理床单兀及用物，致谢
3
一处不符合要求扣1分
9•洗手
2
未洗手扣3分
10.记录（记录兀毕，结束计时）
3
未记录扣3分，记录不全一处扣1
操作后评价
16
分
1•按消毒技术规范要求分类处理使用后物品（在操作过程中体现，不需口述）
3
一处不符合要求扣1分
2•正确指导患者：
（1）告知患者不可随意摘取传感器
（2）不可在监护仪附近使用手机，以免干扰监测结果
（3）告知患者检测目的及注意事项
（4）告知患者及家属影响监测效果的因素
6
未指导扣6分，指导不全一项扣1分
3•言语通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
2
态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分
4•全过程动作熟练、规范，符合操作原则全过程4分钟
5
一处不符合要求酌情扣
1〜2分
每超30秒扣1分，不足30秒不扣分，超过2分钟停止操作，未完成流程不计分
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操作.、八
刖准备
20
分
1.仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2.核对医嘱
5
未核对扣5分，一处不符合要求扣1分
3.洗手，戴口罩
2
未洗手扣2分
一处不符合要求扣1分
4.评估：
（1）评估患者的病情、意识、合作程度、生命体征、呼吸道通畅程度、排痰情况及血氧饱和度、血气分析的结果（病人用氧情况设置可口述）。
（2）评估操作环境，设备仪器准备及运行情况（口述）。
（3）解释目的及方法，取得患者合。
（4）询问进食情况。
6
未评估扣4分，评估不全一项扣2分；未解释扣2分
5•用物准备：
处于备用状态的呼吸机一台（连接好呼吸机管道、湿化器、模拟肺及氧气压力表于床边备用），专用面罩、
四头带、蒸馏水、手消液、护理记录单、盛污容器。
用物准备时间2分钟
5
少一件或一件不符合要求扣1分
用物准备每超30秒扣1分，超时不足30秒不扣分
操作流程
62
分
计时：
（从核对开始计时）
1.携用物至床旁，核对床号、姓名
5
不核对扣5分；核对不全一处扣3分；
2•确认呼吸机管路连接是否正确，湿化器加无菌蒸馏水，接电源、氧源并调压力（0.35-0.4Mpa）或流量。
10
一处不符合要求扣2分
3.根据病情，按医嘱选择最佳通气模式及适宜参数。
10
未设置扣10分或设置不合适扣5分
4•患者取坐位或半卧位。
3
一处不符合要求扣3分
5•选择合适的面罩或鼻罩，使患者佩戴舒适，漏气量最小，连接呼吸机。
10
一处不符合要求扣2分
6.指导患者呼吸频率与呼吸机冋步，从较低压力开始，
逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力，保证有效潮气量。
10
一处不符合要求扣2分
7.询问患者对操作的感受，观察患者是否出现恐惧或精神紧张等心理反应，观察患者自主呼吸、意识、血氧饱和度及有无口咽部干燥、腹胀气、鼻面部压迫性损伤、气胸等并发症。
若使用后出现不适，如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并通知医生。
8
未询冋患者感受扣3分，未评估扣5分;方法不止确扣2分；一处不符合要求扣
2分
8.协助患者取舒适体位，整理床单位，致谢
2
一处不符合要求扣1分
9.洗手
2
未洗手扣2分，一处不符合要求扣1分
10.记录（记录兀毕，结束计时）
2
未记录扣2分；记录不符合要求一处扣
1分
操作后评价
18
分
1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品
3
一处不符合要求扣1分
2.正确指导患者
（1）告知患者及家属无创通气的目的、方法，可能出现的不适及如何避免，取得患者和家属的配合。
（2）教会患者正确使用头带，固定松紧适宜。
（3）指导患者有规律的放松呼吸，不要张口呼吸。
（4）指导患者有效排痰。
（5）告知患者若使用后出现不适，如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应立即告知医护人员。
8
未指导扣8分，指导不全一项扣2分
3.言语通俗易懂，态度和蔼，沟通有效
2
态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分
4•全过程动作熟练、规范，符合操作原则全过程7分钟
5
一处不符合要求酌情扣1〜2分
每超30秒扣1分，不足30秒不扣分，超过2分钟停止操作，未完成流程不计分
注：
呼吸机：
指有创、无创两种正压通气都能使用的呼吸机;
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操作.、八
刖准备
20
分
1.仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2•评估：
（1）评估患者意识、是否存在心脏骤停、室颤等除颤指征，心电图是否室颤波、室速波形
（2）检查除颤仪性能是否处于安全备用状态
10
未评估扣10分，评估一项不全扣2分
3.用物准备：
除颤装置一套、导电糊或盐水纱布、干纱布、手消液、护理记录单、盛污容器
用物准备时间1分钟
8
少一件或一件不符合要求扣
1分
用物准备每超30秒扣1分，超时不足30秒不扣分
操作流程
70
分
1.（举手示意，开始计时）确认患者心电示波为室颤；如患者没有进行心电监护，可开启除颤仪，监测患者心电示波，确认患者心电示波为室颤
4
一处不符合要求扣1分
2.患者取去枕平卧位，松解衣物，左臂外展，检查除颤部位并去除金属等导电物质，其余人员不得接触病床
10
一处不符合要求扣3分分
3.将除颤电极板均匀涂抹导电糊或电极板放置盐水纱布，开机，遵医嘱设置到非同步除颤模式，调节能量至所需读数，单相
波360J,直线双向波120~200J;双相指数截断波用150~200J
10
未涂导电糊或放置盐水纱布扣5分；设置错误扣10分；一处不符合要求扣5分
4.充电：
术者拇指按压充电钮
5
未充电扣5分
5•将2块电极板分别放置除颤部位：
负极
（STERNUM电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX放于左腋中线平第五肋间。
两电极之间相距10cm以上。
用适当力量按压使电极板紧贴胸壁
10
电极板放置位置不正确扣5
分；双手按压用力不当，一处电极板与胸壁接触不良扣
2分
6.放电：
再次确认心电示波，确认周围无人员直接或间接与患者接触，冋时术者身体离开患者床单位，双手拇指冋时按压两电极板放电按钮
10
除颤无安全意识扣5分；未同时按放电按钮，无效放电
扣10分
7•移开电极板后，（记录时间）立即进行
5个循环CPR（口述完成）再次评估心电示波，了解除颤效果，除颤不成功，再次除颤，移开电极板，再次进行5个循环CPR
（口述完成），心电示波恢复窦性心律，除颤成功并记录时间。
10
未监测除颤效果扣5分，电极板放置位置不正确扣5分；一处不符合要求扣2分
8.继续心电监护（口述完成）。
用干纱布擦净病人身上导电糊，检查皮肤；取舒适体位，整理用物。
8
一处不符合要求扣2分
9•洗手，记录（记录完毕，结束计时）
3
一处不符合要求扣1分
操作后评价
10
分
1.按消毒技术规范要求分类处理使用后物品（在操作过程中体现，不需口述）
5
一处不符合要求扣1分
2•全过程稳、准、轻、快，符合操作原则全过程4分钟
5
一处不符合要求酌情扣1~2
分
每超30秒扣1分，不足30秒不扣分，超过2分钟停止操作，未完成流程不计分
心肺复苏技术评分标准（标准分100分）
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操作.、八
刖准备
10
分
1.仪表端庄，着装整洁
2
一处不符合要求扣1分
2•物品准备：
简易呼吸器、手消液、电筒、氧气管、记录本（必要时备按压板及垫脚凳）用物准备时间2分钟
8
少一件或一件不符合
要求扣1分
用物准备每超30秒扣1分，超时不足30秒不扣分
操作流程
80
分
1.（举手示意，开始计时）判断患者意识及呼吸：
轻拍患者肩部、呼叫患者，确认病人意识丧失；冋时判断病人没有呼吸或不能正常呼吸。
4
一处不符合要求扣2分
2.启动急救系统：
记录时间、呼救、准备抢救物品
2分
一处不符合要求扣1分
3•摆体位：
将病人置于复苏体位（背部垫木板）去床头床挡
2
一处不符合要求扣1分
4.判断颈动脉搏动：
时间＜10秒；右手食指和中指并拢，沿病人的气管纵向滑行至喉结处，在旁开2-3cm处停顿触摸搏动，松解衣领，暴露胸部，松裤带。
2
一处不符合要求扣1分
5•胸外心脏按压（C）:
（1）部位：
胸骨下半部（成人一乳中线；婴儿一乳中线之下）或（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至剑突下，即为定位点，上两横指，及为按压点）
（2）方法：
以一手的掌跟放于按压部，另一手掌跟重叠交叉翘起（上手指紧扣下手指防止移位），使手指离开胸壁，术者的双臂与患者胸骨垂直，垂直按压，是胸骨明显下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率每分钟至少100次；按压与放松比例为1：
1。
30
一处不符合要求扣分2分
6•打开气道（A）:
开放气道：
检查口腔有无异物，清理呼吸道分泌物；采取仰头举颏法（对于有创伤患者使用推举下颌法）开放气道
8
未检查口腔扣2分，未清理呼吸道扣2分，未开放气道一处扣2分，开放气道不符合要求一处扣2分
7.人工通气（B）:
简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10~12L/min（有氧情况下），一手以“EC'
手法固疋面卓，使面卓与患者面部糸密衔接，
20
简易呼吸器连接不正确扣2分；氧流量不符合要求扣3分；EC固定方法不正确扣2分；送
另一手挤压简易呼吸器，挤压气囊1s，每次送气约400~600ml，使胸廓抬举，连续2次。
通气频率8~10次/分。
气无效每次扣1分
8.重复：
按压和通气比：
30:
2
5
一次循环比例不符合
要求扣1分
9•评价复苏效果：
操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸，评估时间不超过10
秒。
如未成功则继续进行CPR如复苏成功，正确记录时间。
2
未评价扣2分；一处不符合要求扣1分
10.给氧。
操作结束后给患者扣好衣扣，取合适体位，整理床单元和用物
2
未给氧扣1分；一处不符合要求扣1分
11.洗手
1
未洗手扣1分
12.记录（记录完毕，结束计时）
2
未记录扣2分；记录不符合要求扣1分
操作后评价
10
分
1.按消毒技术规范要求分类处理使用后物品（在操作过程中体现，不需口述）
2
一处不符合规范扣1分
2•正确评估复苏效果，有效指征：
（1）能扪及颈动脉搏动
（2）患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫转红
（3）散大的瞳孔重新缩小
（4）呼吸改善或自主呼吸恢复
5
一处不符合要求酌情
扣1-2分
3.全过程操作熟练，动作连贯、规范、迅速，有条不紊
全过程5分钟
3
一处不符合要求酌情
扣1~2分
每超30秒扣1分，不足30秒不扣分，超过2分钟停止操作，未完成流程不计分
注：
1、整个操作打开气道、人工通气、吸氧可由助手完成，其余由主操作者完成；所得总分为主操作者得分。
2、氧气筒及氧气装置备于床边。
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