重症监护5项操作标准.docx

1、重症监护5项操作标准程序规范项目分值评分标准扣分得分i操作刖准备20分1 .仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2.核对医嘱5未核对扣5分3.洗手，戴口罩2一处不符合要求扣1分4 .评估：(1)向患者解释吸痰的目的及方法，了解患者病情、 意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻 腔有无损伤。(2)呼吸机参数设置、检查气管导管深度、体位。(3)负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。6未评估扣6分，评估不全一项扣 2分； 未解释扣2分5.用物准备：机械通气模拟病人、电动吸引装置(床 边)、适当型号的无菌吸痰管数条、吸痰连接管、无菌 冶疗巾、无菌手套、皮肤消毒液、棉签、生理盐水、 纱布、听

2、诊器、电筒、手消毒液、护理记录单、盛污 容器，必要时备压舌板、舌钳、开口器 用物准备时间4分钟5少一件或一件不符合要求扣 1分用物准备每超30秒扣1分，超时不足3C 秒不扣分i操作：流程65分111.携用物至床旁，核对床号、姓名(从核对开始计时)3不核对扣3分；核对不全一处扣 1分；2 告知操作配合的要点，取适宜体位3体位不舒适扣 3分；一处不符合要求扣 1 分3.吸入纯氧2min,观察血氧饱和度3不给纯氧扣3分，不观察扣1分4.检查吸引设备性能及管道连接是否正确， 调节吸引玉力 0.02-0.04MPa5管道连接错误扣5分， 负压调节不正确扣 3分5 .铺无菌治疗巾，检查及打开吸痰管外包装，

3、一只手 戴无菌手套，取出吸痰管与负压连接管相连。试吸生 理盐水冲洗吸痰管，检查管道是否通畅5一处不符合要求扣 2分6.分离呼吸机与气管插管。将吸痰管迅速并插入至适 宜深度，遇阻力是稍退，边吸引边旋转吸痰管边向上 提拉，避免在气管内上下提插，吸痰毕，连接呼吸机。18污染呼吸机接头扣 5分，吸痰方法不正确 一处扣5分，违反无菌操作原则一处扣 3分7.吸痰后吸生理盐水冲管， 将吸痰管扔入医用垃圾袋。3一处不符合要求扣1分8 .吸入纯氧2min每次吸痰时间不超过 15s。4一处不符合要求扣 2分9 .更换吸痰管，吸尽口腔、鼻腔内分泌物。吸痰方法 司气管插管。6未吸口腔、鼻腔扣 6分，方法不对一处扣3分

4、10 .吸痰过程中观察吸出痰液性质、量及颜色，患者 生命体征和血氧饱和度变化。3一处不符合要求扣 2分11 .吸痰后再次评估患者呼吸情况及是否痰液是否吸 净3未评估扣3分，评估不全扣2分12 协助患者取舒适、安全体位。3一处不符合要求扣1分13 .清洁患者插管周围皮肤，安慰患者，整理用物。2一处不符合要求扣 2分14 洗手2未洗手扣2分15 .记录(记录兀毕，结束计时)2未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分4-口操作后评1价15分i1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品(在操作 过程中体现，不需口述)3一处不符合要求扣1分2.正确指导患者(1)告知患者气道内吸引目的，取得配合。(2) 吸痰

5、过程中鼓励并指导患者深呼吸， 进行有效咳 嗽和咳痰。5未指导扣5分，指导不全一项扣 1分3.言语通俗易懂，态度和蔼，沟通有效2态度语言不符合要求各扣 1分；沟通无效扣2分4 .全过程动作熟练、规范，符合操作原则 全过程8分钟完成5一处不符合要求酌情扣 12分每超30秒扣1分，不足30秒不扣分，超 过2分钟停止操作，未完成流程不计分程序规范项目分值评分标准扣分得分操 作 .、八刖 准 备20分1 护士准备：着装整洁、洗手、用物准备2一处不符合要求扣1分2 .核对医嘱5一处不符合要求扣 2分3 洗手，戴口罩2未洗手扣2分 不符合要求扣1分4 .评估(1 )解释监测的目的及方法，取得患者合 作。(2

6、)评估患者病情、吸氧情况或吸氧浓度、 自理能力以及合作程度。(3)评估患者指(趾)端循环、皮肤完整 性以及肢体活动情况。(4)评估周围环境、光照情况，是否有电 磁波干扰。(5 )评估检护仪器功能是否良好。6未评估扣6分；评估不全 一处扣1分；未解释扣1 分5.用物准备：血氧饱和度监护仪、棉签、 75%酒精、手消毒液、护理记录单、盛污容 器用物准备时间2分钟5少一件或一件不符合要 求扣1分用物准备每超30秒扣1 分，超时不足30秒不扣 分操 作 流 程64分计时(从核对开始计时)1 .携用物到床旁，核对床号、姓名。3未核对扣3分，核对少一 项扣2分。2 .告知患者配合方法，协助患者取舒适体 位。

7、3体位不舒适扣2分，一处 不符合扣要求扣1分3 .连接电源，打开电源开关，再次检查监 护仪是否正常。选择适当的操作界面。10一处不符合扣要求扣 2分4 .用棉签蘸酒精清洁局部皮肤及指(趾) 甲5未清洁皮肤扣5分5.将传感器安放于患者手指、足趾或耳廓 处，使其光源透过局部组织， 保证接触良好， 松紧度适宜，监测波形清晰，无干扰，观察 检测数值和波形。20一处不符合要求扣 5分6 .根据患者病情调节报警界限10未打开报警开关、报警上下限设置不当各扣 5分7 .询问患者对操作的感受5一处不符合要求扣1分8 .协助患者取舒适体位，整理床单兀及用 物，致谢3一处不符合要求扣1分9 洗手2未洗手扣3分10

8、 .记录(记录兀毕，结束计时)3未记录扣3分，记录不全 一处扣1操 作 后 评 价16分1 按消毒技术规范要求分类处理使用后物 品(在操作过程中体现，不需口述)3一处不符合要求扣1分2 正确指导患者：(1 )告知患者不可随意摘取传感器(2)不可在监护仪附近使用手机，以免干 扰监测结果(3 )告知患者检测目的及注意事项(4 )告知患者及家属影响监测效果的因素6未指导扣6分，指导不全 一项扣1分3 言语通俗易懂，态度和蔼，沟通有效2态度语言不符合要求各 扣1分；沟通无效扣2分4 全过程动作熟练、规范，符合操作原则 全过程4分钟5一处不符合要求酌情扣12分每超30秒扣1分，不足 30秒不扣分，超过

9、2分 钟停止操作，未完成流程 不计分程序规范项目分值评分标准扣分得分操 作 .、八刖 准 备20分1.仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2.核对医嘱5未核对扣5分，一处不符合要求扣 1分3.洗手，戴口罩2未洗手扣2分一处不符合要求扣1分4.评估：(1 )评估患者的病情、意识、合作程度、生命体征、 呼吸道通畅程度、排痰情况及血氧饱和度、血气分析 的结果(病人用氧情况设置可口述) 。(2 )评估操作环境，设备仪器准备及运行情况 (口述)。(3 )解释目的及方法，取得患者合。(4 )询问进食情况。6未评估扣4分，评估不全一项扣 2分； 未解释扣2分5用物准备：处于备用状态的呼吸机一台(连接好呼

10、吸机管道、湿 化器、模拟肺及氧气压力表于床边备用) ，专用面罩、四头带、蒸馏水、手消液、护理记录单、盛污容器。用物准备时间2分钟5少一件或一件不符合要求扣 1分用物准备每超 30秒扣1分，超时不足 30秒不扣分操 作 流 程62分计时：(从核对开始计时)1.携用物至床旁，核对床号、姓名5不核对扣5分；核对不全一处扣 3分；2确认呼吸机管路连接是否正确，湿化器加无菌蒸馏 水，接电源、氧源并调压力(0.35-0.4Mpa )或流量。10一处不符合要求扣 2分3.根据病情，按医嘱选择最佳通气模式及适宜参数。10未设置扣10分或设置不合适扣 5分4患者取坐位或半卧位。3一处不符合要求扣 3分5选择合适

11、的面罩或鼻罩，使患者佩戴舒适，漏气量 最小，连接呼吸机。10一处不符合要求扣 2分6.指导患者呼吸频率与呼吸机冋步， 从较低压力开始，逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力，保证有效潮气 量。10一处不符合要求扣 2分7.询问患者对操作的感受，观察患者是否出现恐惧或 精神紧张等心理反应，观察患者自主呼吸、意识、血 氧饱和度及有无口咽部干燥、腹胀气、鼻面部压迫性 损伤、气胸等并发症。若使用后出现不适，如胸闷、 气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机， 并通知医生。8未询冋患者感受扣 3分，未评估扣5分; 方法不止确扣 2分；一处不符合要求扣2分8.协助患者取舒适体位，整理床单位，致谢2一处不符

12、合要求扣1分9.洗手2未洗手扣2分，一处不符合要求扣 1分10.记录（记录兀毕，结束计时）2未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分操 作 后 评 价18分1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品3一处不符合要求扣1分2.正确指导患者（1）告知患者及家属无创通气的目的、方法，可能出 现的不适及如何避免，取得患者和家属的配合。（2 ）教会患者正确使用头带，固定松紧适宜。（3） 指导患者有规律的放松呼吸，不要张口呼吸。（4） 指导患者有效排痰。（5） 告知患者若使用后出现不适，如胸闷、气短、剧 烈头痛、鼻或耳疼痛时，应立即告知医护人员。8未指导扣8分，指导不全一项扣 2分3.言语通俗易懂，态度和蔼，

13、沟通有效2态度语言不符合要求各扣 1分；沟通无 效扣2分4全过程动作熟练、规范，符合操作原则 全过程7分钟5一处不符合要求酌情扣 12分每超30秒扣1分，不足30秒不扣分， 超过2分钟停止操作，未完成流程不计 分注：呼吸机：指有创、无创两种正压通气都能使用的呼吸机;程序规范项目分值评分标准扣分得分操 作 .、八刖 准 备20分1 .仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2 评估：（1） 评估患者意识、是否存在心脏骤停、 室颤等除颤指征，心电图是否室颤波、室 速波形（2） 检查除颤仪性能是否处于安全备用状 态10未评估扣10分，评估一项不 全扣2分3 .用物准备：除颤装置一套、导电糊或盐 水纱

14、布、干纱布、手消液、护理记录单、 盛污容器用物准备时间1分钟8少一件或一件不符合要求扣1分用物准备每超30秒扣1分， 超时不足30秒不扣分操 作 流 程70分1 .（举手示意，开始计时）确认患者心电 示波为室颤；如患者没有进行心电监护， 可开启除颤仪，监测患者心电示波，确认 患者心电示波为室颤4一处不符合要求扣1分2 .患者取去枕平卧位， 松解衣物，左臂外 展，检查除颤部位并去除金属等导电物质， 其余人员不得接触病床10一处不符合要求扣 3分分3 .将除颤电极板均匀涂抹导电糊或电极板 放置盐水纱布，开机，遵医嘱设置到非同 步除颤模式，调节能量至所需读数，单相波360J,直线双向波120200J

15、;双相指数 截断波用150200J10未涂导电糊或放置盐水纱布 扣5分；设置错误扣10分； 一处不符合要求扣 5分4 .充电：术者拇指按压充电钮5未充电扣5分5 将2块电极板分别放置除颤部位： 负极（STERNUM电极放于右锁骨中线第二肋 间；正极（APEX放于左腋中线平第五肋 间。两电极之间相距 10cm以上。用适当 力量按压使电极板紧贴胸壁10电极板放置位置不正确扣 5分；双手按压用力不当，一 处电极板与胸壁接触不良扣2分6 .放电：再次确认心电示波， 确认周围无 人员直接或间接与患者接触，冋时术者身 体离开患者床单位，双手拇指冋时按压两 电极板放电按钮10除颤无安全意识扣 5分；未 同时

16、按放电按钮，无效放电扣10分7 移开电极板后，（记录时间）立即进行5个循环CPR（ 口述完成）再次评估心电示 波，了解除颤效果，除颤不成功，再次除 颤，移开电极板，再次进行 5个循环CPR（口述完成），心电示波恢复窦性心律， 除 颤成功并记录时间。10未监测除颤效果扣 5分，电 极板放置位置不正确扣 5 分；一处不符合要求扣 2分8 .继续心电监护（口述完成）。用干纱布 擦净病人身上导电糊，检查皮肤；取舒适 体位，整理用物。8一处不符合要求扣 2分9 洗手，记录（记录完毕，结束计时）3一处不符合要求扣1分操 作 后 评 价10分1 .按消毒技术规范要求分类处理使用后物 品（在操作过程中体现，不

17、需口述）5一处不符合要求扣1分2 全过程稳、准、轻、快，符合操作原则 全过程4分钟5一处不符合要求酌情扣 12分每超30秒扣1分，不足30 秒不扣分，超过2分钟停止 操作，未完成流程不计分心肺复苏技术评分标准（标准分 100分）程序规范项目分值评分标准扣分得分操 作 .、八刖 准 备10分1.仪表端庄，着装整洁2一处不符合要求扣1分2 物品准备：简易呼吸器、手消液、电筒、 氧气管、记录本（必要时备按压板及垫脚凳） 用物准备时间2分钟8少一件或一件不符合要求扣1分用物准备每超 30秒扣 1分，超时不足30秒不 扣分操 作 流 程80分1 .（举手示意，开始计时）判断患者意识及 呼吸：轻拍患者肩部

18、、呼叫患者，确认病人 意识丧失；冋时判断病人没有呼吸或不能正 常呼吸。4一处不符合要求扣 2分2 .启动急救系统：记录时间、呼救、准备抢 救物品2分一处不符合要求扣1分3 摆体位：将病人置于复苏体位（背部垫木 板）去床头床挡2一处不符合要求扣1分4.判断颈动脉搏动：时间 10秒；右手食指 和中指并拢，沿病人的气管纵向滑行至喉结 处，在旁开2-3cm处停顿触摸搏动，松解衣 领，暴露胸部，松裤带。2一处不符合要求扣1分5胸外心脏按压（C）:（1） 部位：胸骨下半部（成人一乳中线；婴 儿一乳中线之下）或（以一手食指和中指沿 患者肋弓往上滑至剑突下，即为定位点，上 两横指，及为按压点）（2） 方法：以

19、一手的掌跟放于按压部，另一 手掌跟重叠交叉翘起（上手指紧扣下手指防 止移位），使手指离开胸壁，术者的双臂与患 者胸骨垂直，垂直按压，是胸骨明显下陷至 少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松 时手掌不能离开胸壁，按压频率每分钟至少 100次；按压与放松比例为 1： 1。30一处不符合要求扣分 2 分6 打开气道（A）:开放气道：检查口腔有无异物，清理呼吸道 分泌物；采取仰头举颏法（对于有创伤患者 使用推举下颌法）开放气道8未检查口腔扣 2分，未 清理呼吸道扣2分，未 开放气道一处扣2分， 开放气道不符合要求 一处扣2分7 .人工通气（B）:简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少 1012L/ mi

20、n （有氧情况下），一手以“ EC手法固疋面卓，使面卓与患者面部糸密衔接，20简易呼吸器连接不正 确扣2分；氧流量不符 合要求扣3分；EC固定 方法不正确扣2分；送另一手挤压简易呼吸器，挤压气囊 1s，每次 送气约400600ml，使胸廓抬举，连续 2次。 通气频率810次/分。气无效每次扣1分8.重复：按压和通气比： 30: 25一次循环比例不符合要求扣1分9 评价复苏效果：操作5个循环后再次判断 颈动脉搏动及自主呼吸，评估时间不超过 10秒。如未成功则继续进行 CPR如复苏成功， 正确记录时间。2未评价扣2分；一处不 符合要求扣1分10.给氧。操作结束后给患者扣好衣扣，取 合适体位，整理床

21、单元和用物2未给氧扣1分；一处不 符合要求扣1分11.洗手1未洗手扣1分12.记录(记录完毕，结束计时)2未记录扣2分；记录不 符合要求扣1分操 作 后 评 价10分1 .按消毒技术规范要求分类处理使用后物品 (在操作过程中体现，不需口述)2一处不符合规范扣1分2 正确评估复苏效果，有效指征：(1)能扪及颈动脉搏动(2 )患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫 转红(3)散大的瞳孔重新缩小(4)呼吸改善或自主呼吸恢复5一处不符合要求酌情扣1-2分3.全过程操作熟练，动作连贯、规范、迅速， 有条不紊全过程5分钟3一处不符合要求酌情扣12分每超30秒扣1分，不 足30秒不扣分，超过2 分钟停止操作，未完成 流程不计分注：1、整个操作打开气道、人工通气、吸氧可由助手完成，其余由主操作者完成；所得总 分为主操作者得分。2 、氧气筒及氧气装置备于床边。