内科学重点讲义.docx

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内科学重点讲义

一．肺炎治疗原则

1.抗感染治疗是最主要的环节

2.重症肺炎首选广谱强力抗菌药物

3.48～72小时后应对病情进行评价

4.并根据培养结果选择针对性抗生素

二．支气管扩张症：

多见于儿童和青年。

大多数发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。

临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量浓痰和（或）反复咯血。

三．慢支：

是气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的主要疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合症等疾病）。

诊断标准：

依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。

四．支气管哮喘

诊断标准：

1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关

2.可闻哮鸣音

3.上述症状可经治疗或自行缓解

4.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性∶

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽

符合1～4条或4、5条者，可诊断

分期：

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期（非极性发作期）。

缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上

五．呼吸衰竭

（一）按动脉血气分类：

∶型：

PaO2<60mmHg

∶型：

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg

（二）按发病缓急分类：

急性、慢性

（三）按病变部位分类：

中枢性、周围性

六．窦性心动过速

七．正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60~100次/分，心电图上P波在∶、∶、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12~0.20s。

成人窦性心律频率>100次/分，为窦性心动过速。

八．1..临床表现心室率超过150次／分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。

房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。

心脏听诊第一心音强度变化不定。

心律极不规则。

当心室率快时可发生脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失。

2．心电图检查心电图表现包括：

①P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分钟。

如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。

②心室率极不规则，通常在100～160次／分钟之间。

③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

九．心脏性猝死：

是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征，由于心脏原因引起的无法预测的自然死亡。

十．高血压

收缩压》=140mmHg。

舒张压》=90mmHg

降压药物治疗

（1）利尿剂适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

有噻嗪类、袢利尿利和保钾利尿剂三类，根据具体病情相应选择。

（2）β受体阻滞剂适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后高血压患者，对心肌有保护作用，对冠心病抗心梗后作为二级预防疗效好。

（3）钙通道阻滞剂（CCB）有维拉帕米、地尔硫艹卓及二氢吡啶类三组药物。

可用于中、重度高血压的治疗。

尤适用于老年人收缩期高血压。

通过Ca2+内流和胞内Ca2+移动阻滞影响心肌和平潜肌收缩，扩张血管。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后，糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。

（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），适应征与ACE抑制剂相同。

（6）受体阻滞剂如哌唑嗪等，同时可降血脂，对insulin抵抗有较好作用。

可能出现体位性低血压。

（7）其他包括中枢交感神经抑制剂，周围交感神经抑制剂，直接血管扩张剂等。

十一。

冠状动脉粥样硬化性心脏病5型

1.无症状性心肌缺血：

无症状，但有心肌缺血的客观证据

2.心绞痛：

呈典型的心绞痛发作特征

3.心肌梗塞：

冠脉闭塞所致心肌坏死

4.缺血性心肌病：

反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常

5.猝死：

心肌缺血→电生理紊乱→猝死

上述五种类型可合并存在

稳定型心绞痛

定义：

在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。

十二.胰腺炎

实验室检查

1..白细胞计数：

中性↑、核左移

2.淀粉酶测定：

血AMS：

6～12h↑，48h开始，3～5天

尿AMS：

12～14h↑，1～2周

胸腹水AMS

超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比

3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值：

Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍

同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎

唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病

4.血清脂肪酶测定：

24～72h↑，>1.5U，持续7～10天，回顾诊断

5.生化检查：

血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死

TBIL、AST、LDH↑

ALB示预后不良

低钙血症：

<2mmol/L,坏死型

高甘油三酯血症（病因，后果）

低氧血症

鉴别诊断

1．消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，血清淀粉酶不超过500Somogyi单位。

X线透视见膈下有游离气体等。

2．胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。

B超及X线胆道造影可明确诊断。

3．急性肠梗阻腹痛为阵发性，多在脐周，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。

腹部X线可见液气平面。

4．心肌梗塞有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。

心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶学升高。

血、尿淀粉酶正常。

5．其他：

异位妊娠破裂，尿毒症，肾绞痛，脾破裂等。

治疗

内科治疗原则

1.减少胰腺胰液分泌

2.防止胰腺连续发生自我消化

3.防治各种并发症的出现

大多数急性水肿型胰腺炎经3～5天积极治疗常可治愈。

出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施。

1.禁食及胃肠减压：

减少胃酸和食物刺激胰腺分泌

2.静脉给药维持水、电解质平衡，保持血容量

3.止痛：

腹痛剧烈者同时加用哌替啶

4.抗生素

5.抑酸治疗

H2受体拮抗剂或质子泵抑制：

抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达奥美拉唑）

内科治疗

（1）监护，严密观察生命体征。

（2）营养支持

（3）抗菌药物

（4）减少胰液分泌：

生长抑素：

能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率

（5）抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期，如抑肽酶。

内镜下oddi括约肌切开术

中医治疗：

柴胡、黄芩、黄连、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等。

外科治疗

1.腹腔灌洗

2.手术：

1）.诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时

2）.坏死型胰腺炎经内科治疗无效

3）.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时4）.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时十三.急性肾小球肾炎

诊断标准

1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓

2.C3↓（8W内恢复）

3.多于1～2M内全面好转

4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎

鉴别诊断

1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

（1）其他病原体感染后急性肾炎常见于多种病毒感染极期或感染后3～5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。

50%～70%患者有持续性低补体血症即血清C3持续降低，8周内不恢复。

（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病）

部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向。

IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA

升高。

2．急进性肾小球肾炎又称新月体肾炎，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。

重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。

3．全身系统性疾病肾脏受累，系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查。

十四.慢性肾小球肾炎

定义：

简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。

临床以水肿，高血压、蛋白尿、血尿、肾功能损害为基本表现。

十五.肾病综合征

鉴别诊断：

1.大量蛋白尿（≥3.5g/d）

2..低血浆白蛋白（Alb<30g/L）

3.程度不等的水肿

4.常伴高脂血症（前两条为诊断必需）

并发症

1．感染是肾病综合征常见并发症，与Pr营养不良、免疫功能紊乱、应用激素治疗相关。

2．血栓、栓塞并发症以肾静脉血栓最为常见。

肾病综合征时血小板功能亢进，血液粘度增加，血液高凝

3．急性肾衰竭：

低白蛋白血症，低血浆胶体渗透压引起水分外渗，血容量不足而致肾前性氮质血症。

4．蛋白质及脂肪代谢紊乱

饮食治疗：

给予正常量1．0g／（kg·d）的优质蛋白饮食。

热量126～147kJ／（kg·d）。

（30～35kcal·d）。

水肿时应低盐（＜3g／d）饮食。

应少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食，以减轻高脂血症。

十六.贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）；红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。

成年男性Hb＜120g／L、RBC<4．5×101212／L及（或）HCT<0.42，女性Hb<110g／L，RBC<4．0×10／L及（或）HCT<0.37就可诊断为贫血。

白细胞减少和粒细胞缺乏症

1..白细胞减少（leukopenia）：

外周血白细胞绝对计数数持续低于4.0×109/L

2粒细胞缺乏（agranulocytosis）：

当中性粒细胞严重减少，严重者<0.5×109/L

十七.糖尿病

实验室检查

一、尿糖测定

二、血葡萄糖（血糖）测定

三、葡萄糖耐量试验

四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定

五、血浆胰岛素和C肽测定

六、其他

血脂、蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮症酸中毒：

血气分析、电解质、尿酮

高渗性昏迷：

血渗透压

黎明现象：

夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致。

糖尿病酮症酸中毒治疗原则

一、预防

治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因

二、抢救

（一）输液

失水达体重10%以上

最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克

（二）胰岛素治疗

小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L

血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：

1）开始进食后，皮下注射胰岛素

血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U

（三）纠正电解质

补钾根据尿量及血钾水平

（四）纠正酸中毒及酸碱平衡失调

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L补碱

补碱过多过快的不利影响：

1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒

2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增

加，加重组织缺氧

3.促进钾离子向细胞内转移

（五）处理诱因和防治并发症

1.休克

2.严重感染

3.心力衰竭

4.肾功能衰竭

5.脑水肿

6.胃肠道表现

（六）护理

1.清洁口腔、皮肤

2.预防褥疮

3.上尿管者，膀胱冲洗