医院培训课件：《循证医学在重症监护学中的应用》.pptx

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循证医学在重症监护学中的应用主要内容循证护理学产生的背景循证护理学的定义循证护理基本要素循证护理学在ICU的应用产生背景1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学医学教育网，EBM）这一术语，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。

在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年在英国率先成立了Cochrane协作网（提供最佳证据的国际组织）目前全世界已发展建立了15个Cochrane研究中心，遍及13个国家产生背景中国Cochrane中心于1999年3月成立于四川大学华西医院并正式注册为全球Cochrane协作网的成员国之一复旦大学JBI循证护理分中心，内地首个循证护理中心（2004年11月28日）循证医学（EBM）是关于如何遵循证据进行医学实践的科学。

具体地说，循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据，并参酌个人的实践经验和病人的价值取向，进行的临床决策。

最佳证据病人价值临床经验临床决策循证临床决策模式循证护理循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研证据与临床经验，患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据过程。

循证护理是一种观念和工作方法促进护理和决策的科学性，保证护理实践的安全性提高护理措施的有效性，节约卫生资源循证护理-基本要素所有可获得的来自研究的最佳证据护理人员的专业判断患者的需求应用证据的情境循证护理实践的基本步骤证据综合证据传播证据应用循证护理实践的基本步骤一、证据综合明确问题特定化，结构化系统检索文献评价文献质量汇总证据mata分析定性总结和分析循证护理实践的基本步骤二、证据传播标注证据的等级或推荐意见将证据资源组织成易于传播的形式了解目标人群对证据的需求传递证据和信息各类设计的研究提供的证据等级强弱14.临床实践指南13.证据总结12.随机对照研究的系统评价11.单项随机对照研究10.非随机对照研究的系统评价9.单项非随机对照研究8.观察性研究的系统评价7.单项队列研究6.单项病例对照研究5.描述性研究、质性研究的系统评价4.单项描述性研究、质性研究3.病例系列报告,实践规范2.临床经验、专家意见、专业共识1.实验室基础研究循证护理实践的基本步骤三、证据应用引入并应用证据根据情境做出适合的计划实施计划评价应用后的效果循证护理的事件过程举例预防含5-Fu方案化疗所致口腔黏膜炎1、确立问题：

哪些措施可以有效预防含5-Fu方案化疗的肿瘤患者发生口腔黏膜炎2、检索证据：

系统检索Cochrane图书馆，JBI循证卫生保健数据库，中国生物医学文献数据库等。

关键词：

口腔黏膜炎，口腔溃疡，化疗，5-Fu，预防等3、对研究质量进行严格评价4、综合证据循证护理的事件过程举例5、传播证据建立每日评估口腔黏膜状态的护理常规（IV级证据）每日常规口服谷氨酰胺（I级证据）每日34次用0.05%的碘伏含漱液漱口（I级证据）口腔溃疡处涂抹粒细胞集落刺激因子（I级证据）6、引入证据制定预防5-Fu方案化疗所致口腔黏膜炎的护理流程和化疗患者口腔护理评价标准7、应用证据开展化疗所致口腔炎的护理实践，优化流程8、评价证据实施结果工作程序是否符合指南要求，口腔黏膜炎的发生率下降循证护理的意义更新专业观念、改进工作方法、促进学科发展有效利用卫生资源促进临床护理实践的科学性和有效性有利于科学有效的护理决策循证护理的意义实例分析：

用循证的观念反思护理常规关于外科患者术前禁食禁水时间的问题外科护理常规术前12小时禁食，4-6小时禁水外科护理学术前12小时起禁食，4小时禁水循证护理问题的提出如何提出偱证护理问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步如何发现临床上的偱证护理问题临床上不缺少问题,缺少的是善于发现的眼睛!

循证护理问题的来源健康相关因素方面问题:

影响患者健康相关的因素有哪些?

哪些是有利的因素?

哪些是危险的因素?

胸腔引流管是否需要定期挤压?

如何预防高浓度药物外渗?

循证护理问题的来源预后方面的问题:

临床护理操作可能发生的并发症蒸馏水能否作为气道湿化液?

留置尿管多久进行更换?

尿袋需要每天更换吗?

提出问题需要考虑的因素可采用什么护理方法?

该方法的有效性如何?

有什么不良反应?

还有其他护理手段吗?

对患者生命质量有何影响?

对患者预后影响如何?

患者对护理手段的依从性如何?

哪一种方法更有效且费用最少?

提出护理问题的注意事项循证问题的构成*包括四个基本要素即PICO格式*干预对象/病人patient*干预措施intervention:

包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法*对照措施control*临床结局clinicaloutcome外科护士观察到手术时间长的患者发生压疮的概率增加，护士考虑是否可以使用特制床垫来减少压疮的发生，在决定使用怎么样的床垫前先收集证据来支持这个决定。

外科护士观察到手术时间长的患者发生压疮的概率增加，护士考虑是否可以使用特制床垫来减少压疮的发生，在决定使用怎么样的床垫前先收集证据来支持这个决定。

P-成人手术患者I-特制床垫C-医院的标准床垫O-压疮的发生率循证护理在ICU的应用人工气道护理的循证实践压疮预防和护理循证实践实例1：

人工气道护理的循证实践临床情境刘女士，56岁，因“上腹部手术后，切口及肺部感染伴败血症”收入外科ICU。

体格检查：

T37.5-39.50C,伴寒战，P116次/分，R37次/分，BP144/100mmHg,血气分析：

PaO253mmHg。

立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV+PSV,PEEP5cmH2O,呼吸频率开始下降，病情趋于稳定，维持呼吸机辅助通气。

一、护理问题1、护士在接受呼吸治疗的过程中，吸痰的临床指征是什么？

2、吸痰时的压力范围如何设置？

3、吸痰过程中的动作要领？

4、吸痰过程中护士应注意哪些无菌操作原则？

5、除吸痰外，在气管插管的日常护理过程中，护士还应注意哪些关键环节问题？

与人工气道护理相关的循证护理问题吸痰间隔时间气管插管患者的口腔护理人工鼻的应用范围呼吸机管道的更换周期预冲和冲洗液更换周期气管插管患者的雾化气管套管气囊的压力及监测周期二、检索证据关键词（中英文）：

人工气道、气管插管、气管切开、护理内容类型：

系统评价最佳实践信息报告证据总结循证实践护理循证医学期刊：

循证护理杂志循证医学临床证据英国CochraneLibrary美国国家医学图书馆资料库Medline澳大利亚JBI循证卫生保健数据库中文期刊全文资料库CNKI中文科技期刊全文资料库VIP中文生物医学期刊文献库CBM万方全文资料库三、证据内容气管内吸痰对患者的不良反应重复吸痰、吸痰插入过程用力过大持续时间长可导致气管黏膜损伤，也可能造成气管插管的移位甚至脱落（IIIc级证据）吸痰可能引发患者疼痛和焦虑（IV级证据）对于老年患者而言，气管内吸痰护理措施不当可导致并发症，增加发病率和死亡率（I级证据）三、证据内容吸痰的临床指征吸痰不宜常规进行，建议在对患者进行全面评估后，出现临床必要的指征时再予以实施，以降低患者的不良反应发生率（A级推荐）吸痰指征：

1、听诊肺部可闻及粗糙呼吸音，双肺布满湿啰音；2、听诊时肺部呼吸音减弱或消失；3、脉搏增快或减慢；4、呼吸频率加快或减慢；5、血压升高或降低5mmHg以上；6、患者出现自发性咳嗽；7、能够闻及或观察到气道处出现分泌物；8、持续性的呼吸费力；9、氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化；10、旨在维持术后呼吸道通畅；11、收集痰标本；12、无自主意识的患者出现咳嗽反射；13、气道压力增高。

在可能的情况下，应指导和鼓励患者自行咳嗽排痰（IV级证据）三、证据内容吸痰的操作流程开放式吸痰密闭式吸痰注意事项三、证据内容吸痰预防感染的方法对院内人工气道进行吸痰时，建议严格遵守无菌操作理念（B级推荐）包括洗手和戴手套（IV级证据）吸痰前常规向气道内滴入生理盐水，在重复进行吸痰动作时有可能将细菌带入气道深处，造成细菌在气道深处繁殖，导致医院内获得性肺炎HAP（I级证据）不建议护士在吸痰前常规向气管内滴注生理盐水（IIIa级证据）三、证据内容吸痰管型号的选择在保证能够顺利清除气道分泌物的分泌物的情况下，吸痰管越细越好。

一般建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半（IV级证据，B级推荐）三、证据内容吸痰的持续时间每次吸痰时间不超过10-15秒，（IV级证据，B级推荐）三、证据内容吸痰压力的选择吸痰压力建议介于80-120mmHg,超过50%的相关研究采用该吸痰压力水平（I级证据）由于吸痰压力越大，越能够有效清除分泌物，在采取合适吸痰管类型的情况下，200-300mmHg的吸痰压力亦是可以接受的（IV级证据，B级推荐）三、证据内容吸痰管的插入深度对成人患者，建议应首先将吸痰管插入到气管隆突位置后，然后上提1-2cm，再开始吸痰动作（B级推荐）对于儿童及婴幼儿，建议在浅部位吸痰以代替深部吸痰（IV级推荐）吸痰的间隔时间建议吸痰动作应至少8小时进行一次，以降低发生气管导管阻塞和分泌物集聚的可能性（B级推荐）三、证据内容气囊压力的管理气囊压力过低，有可能不能有效封闭气道，造成气管插管漏气（III级证据）气囊压力过高，有可能造成气管局部缺血、狭窄，从而导致炎症和溃疡，并使气管黏膜产生肉芽组织（III级证据）对于正压通气的患者，气囊内压力至少应为27cmH2O（III级证据）气囊充气的目标：

气囊内有足够多的气体以使气压能够密封气囊和气管之间的间隙，防止漏气，同时气压又不致过高造成气管损伤（III级证据）可以接受的气囊压力介于25-40cmH2O（III级证据）中华护理学会重症医学分会在机械通气临床应用指南中推荐高容低压气囊压力为25-30cmH2O控制气囊内压力的方法有多种，气囊内压力监测、最小漏气技术和最小闭合容量技术（III级证据），可有效保证通气和预防气囊对黏膜的压迫性损伤。

四、证据评价所依据的推荐意见分级系统（JBI,2000）A级推荐：

证据有效，可行性强B级推荐：

证据在一定程度上有效，建议使用C级推荐：

证据在一定程度上有效，可考虑应用其结果D级推荐：

证据在有限程度上有效E级推荐：

证据的有效性尚未建立四、证据评价所依据的证据分级系统（JBI,2000）I级证据：

证据来自于对所有相关随机对照试验的系统评价，结果明晰可信II级证据：

证据来自至少一项严密设计的随机对照试验，结果可信III级证据：

结果尚可信，其中：

IIIa级证据:

证据来自于设计严密的非随机对照试验。

IIIb级证据:

证据来自于一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。

IIIc级证据:

证据来自多时间序列的有干预或无干预研究，非对照性研究中不寻常结果IV级证据:

证据来自于权威的专业机构，以临床试验、描述性研究或专家委员会报告为基础，主要为专家意见、经验或观点，缺乏严格评鉴。

五、总结和建议在接受呼吸治疗的过程中，护士应密切观察患者的呼吸功能状况，观察患者的呼吸频率和呼吸强度，及时听诊呼吸音，密切观察有无气道分泌物。

患者咳嗽反射良好的情况下，首先指导患者自行咳嗽排痰在可能的情况下，建议采用密闭式吸痰。

不建议护士在吸痰前常规向气管内滴入生理盐水，建议适度加温湿化患者气道以帮助护士有效清理呼吸道分泌物。

吸痰前采用纯氧为患者加大给氧，时间至少30秒。

吸痰动作应至少每8小时进行1次，以降低发生气管导管阻塞和分泌物积聚的可能性。

吸痰压力建议设定为80-120mmHg之间。

监测气囊压力的变化，维持气囊压力为25-30cmH2O。

将新的吸痰方法应用于患者护理中，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。

对护理人员就此方法进行问卷调查，内容涉及机械通气吸痰的人数、常规法和新方法的比较等，我们还对患者问卷调查，问题涉及你认为存在的自身问题，你对这种治疗方法满吗等。

通过观察，我们认为上述吸痰方法能有效清除气道分泌物，保证机械通气效果，有利于病人早日脱离呼吸机，满足各种病人的要求，增加了工作的科学性，减少工作的盲从。

实例2：

压疮病人的循证护理临床情境姜女士，91岁，老年痴呆，右股骨颈骨折后卧床3年，此次因肺部感染收入院。

T39.2oC,极度消瘦，腰部以下皮肤明显水肿，皮肤弹性差，不能自主变换体位和翻身，大小便失禁，且无法正常交流。

一、护理问题1、该患者有无压疮发生的危险？

2、有哪些压疮发生的危险因素？

3、怎样采取有效的预防措施？

4、如何对家属进行健康教育，取得配合并支持患者？

5、如何评价效果？

二、检索证据关键词：

（中英文）压疮或褥疮，预防检索结果：

临床实践指南5篇系统评价5篇最佳实践建议1篇伤口护理专家共同申明4篇三、证据内容评估评估的时机：

入院2小时以内初次评估，根据危险程度24，48或72小时复评一次手术或病情加重时随时复评ICU每班复评长期护理机构，入院时评估，以后每周评估一次（C级推荐）评估工具：

Braden量表，Norton量表,Waterlow量表三、证据内容评估患者其他内源性和外源性危险因素识别高危环境和高危人群定期评估和检查皮肤移动能力的评估摩擦力和剪切力的评估失禁评估营养状态的评估压疮史和当前压疮的表现三、证据内容预防措施：

降低压疮发生的危险1、减压：

为卧床和坐轮椅的患者制定翻身时间表，翻身频率依据患者的具体情况和是否使用了减压床垫而定（B级推荐）翻身的频度座位时的减压减压装置或敷料不能代替发生评价减压垫的效果三、证据内容预防措施：

降低压疮发生的危险2、减少和避免摩擦力和剪切力使用敷料降低摩擦力和剪切力使用装置降低摩擦力和剪切力采用特殊体位预防摩擦力和剪切力避免按摩骨隆突处三、证据内容预防措施：

降低压疮发生的危险3、失禁管理清洗皮肤保护皮肤贴身纸尿裤留置尿管三、证据内容预防措施：

改善营养患者和照护者教育定期检查皮肤遵循恰当的皮肤护理计划采取措施减少摩擦力和剪切力定时翻身和变换体位营养补充和监测四、评价证据压疮预测和预防临床实践指南2009年版压疮预防与处理：

临床实践指南2009年美国压疮专家组和欧洲压疮专家组压疮预防和处理指南2010年美国伤口造口失禁护士协会五、总结与建议对压疮危险评估的证据总结危险评估应该在患者入院时执行，并按照危险程度重复评估，或是当病情有变化时随时复评（C级推荐）建议使用一个有效度和信度的危险评估工具（B级推荐）定期评估和检查皮肤（C级推荐）不能移动的患者更需要更加频繁评估以最小化压疮危险（C级推荐）评估失禁、区分压疮和尿/便失禁造成的潮湿损伤（C级推荐）当患者入院或转入或每次病情有改变时，应该进行营养评估（C级推荐）五、总结与建议对压疮预防的证据总结采取措施以减少发生压疮的危险（C级推荐）保持床头处于或低于30，或位于患者医疗情况合适的最低抬高角度，以预防剪切力相关的损伤（C级推荐）为卧床和坐轮椅患者制定定期变换体位和翻身的时间表（B级推荐）足跟保护装置应当使足跟部悬空（C级推荐）利用减压装置重新分布患者体表的压力，但不能替代翻身（C级推荐）有压疮发生危险的患者应该使用减压装置（C级推荐）五、总结与建议对压疮预防的证据总结在手术室对于那些评估为压疮高度危险的患者应该使用减压装置（B级推荐）避免使用泡沫环或圆环形装置作为减压装置（C级推荐）对于频繁大小便失禁的患者，建议使用皮肤保护剂（C级推荐）提供营养和降低压疮危险，热量126-146KJ/（kg.d）、蛋白质1.25-1.5g/（kg.d）和1ml/（kg.d）液体摄入（C级推荐）教育患者和照护者压疮发生的危险因素和预防方法（C级推荐）制定护理方案:

将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是:

在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析;注意改善全身营养状况,合理补充营养成分;皮肤压红禁按摩,应避免继续受压;脑出血病人应卧床休息,23h轻轻翻身左或右斜30,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力;严格卧床病人抬高床头不超过30,臀部放置水垫,可每隔12h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹23min,或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。

循证护理的应用的体会“实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，他强调以临床实践中的问题为出发点，与临床知识经验、病人的需要相结合，促进直接经验和间接知识在在实践中的综合作用，同时注重效果评价和质量，它是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，这就对护理人员提出更高的要求。

循证护理与传统护理的区别传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验和直觉，既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据乏开展研究，主动”生产证据“的意识、方法和条件倡导护理人员开展研究，解决目前证据资源不能解决的问题提供方法和条件评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终结局（终点指标）循证护理需要护理人员具备纯熟的护理技术和技巧，丰富的专业知识、人文知识，敏捷的思想和严谨的科学方法。

在制定护理计划时不能停留在临床上已观察到的已知信息。

还应通过实验研究、系统分析、找出内在机制的可靠性，而不是停留在临床观察认可和共识水平上。

有效的利用护理时间达到最佳护理效果。

根据个案制定护理计划，充分考虑病人因素。

要动态观察其变化，不断根据最新研究成果评估改进工作。