科室质量与安全管理手册试行.docx

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科室质量与安全管理手册试行

xxxxxx医院

医疗质量

与安全管理手册

（临床科室）

（试行）

科室：

病区：

时间：

年月

说明

1、本手册为科室（病区）医疗质量管理具体工作的有效记录和凭证，对科室（病区）医疗质量存在的问题进行归类，对根本原因进行分析，提出改进措施，并对整改情况进行评价，使医疗质量不断提高。

2、每月由科室（病区）质控员汇总，认真填写分析表，科室（病区）进行自查。

3、医院将对科室（病区）的医疗质量管理登记情况进行检查，作为科室（病区）医疗质量管理工作的考核。

4、本手册由质控员填写，经科室（病区）主任、护士长审核签字后科室（病区）存档。

5、科室原有的医师交接班本、危急值登记本、医疗纠纷事件登记本、术前讨论记录本、死亡讨论记录本、疑难讨论记录本、危重患者抢救登记本等记录本继续使用。

科主任签字

护士长签字

质控员签字

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质量与管理小组由科室主任、护士长及质控医师、护士等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，自查自找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组在科主任领导下，对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。

2、质量与安全管理小组的活动应每月至少一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

xxxxx医院医疗质量管理手册

目录

一、科室质量与安全管理小组成员名单…………………………1

二、科室三级医师组安排表………………………………………2

三、年度科室医疗质量管理工作计划……………………………3

四、运行病历书写质记录分析表…………………………………4

五、多学科会诊记录分析表………………………………………5

六、疑难病例讨论记录分析表……………………………………6

七、住院超过30天的病例讨论记录分析表……………………7

八、抢救危重患者记录分析表……………………………………8

九、死亡病例讨论记录分析表……………………………………9

十、药事和药物使用质量管理评价分析表………………………10

十一、科室医师合理用血评价分析表……………………………11

十二、临床输血管理评价分析表…………………………………12

十三、患者安全目标之《危急值报告制度》执行情况追踪记录13

十四、患者安全目标之确立《手术安全核查制度》执行情况追踪记录13

十五、术前讨论记录分析表………………………………………14

十六、非计划再次手术病例讨论记录分析表……………………15

十七、手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表………………16

十八、介入诊疗质量管理评价分析表……………………………17

十九、医疗仪器设备使用安全与风险管理评价分析表…………18

二十、医疗安全（不良）事件报告记录分析表…………………19

二十一、每月质量与安全小组工作记录表………………………20

二十二、医院对科室每月医疗质量考核情况记录表……………21

二十三、科室质量与安全持续改进会议记录表…………………22

二十四、本年度科室排名前十位病种（年终报）………………23

二十五、运行病历书写质控记录表………………………………24

二十六、手术科室输血前评估和输血后评价表…………………25

二十七、非手术科室输血前评估和输血后评价表………………26

二十八、医疗安全（不良）事件报告记录表……………………27

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科病区科室质量与安全管理小组成员名单

质量管理小组成员名单

姓名

职称

职务

备注

组长

科主任

护士长

质控员

成员

临床路径实施小组成员名单

姓名

职称

职务

备注

组长

科主任

个案管理员

成员

总住院医师

姓名

职称

职务

备注

总带教老师

姓名

职称

职务

备注

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科病区三级医师安排表

组别

三级医师

姓名

职务/职称

二级医师

姓名

职称

一级医师姓名

职称

第一组

第二组

xxxxx医院医疗质量管理手册

科年科室医疗质量管理工作计划

包括工作目标、工作计划、实施措施、科研、教学等情况。

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月份运行病历书写质控记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”

本月共检查运行病历量

本月共检查运行病历份

存在问题归类

1、项目填写不全，共份

2、记录超时，共份

3、签字超时，共份

4、入院记录不合要求，共份

5、病程记录不合要求，共份

6、知情同意书不合要求，共份

7、手术、操作记录不合要求，共份

8、医嘱、辅助检查单不合要求，共份

9、其他质量缺陷：

，共份

根据原因分析（在相应的项目上打√或填写）

□1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征

□2、医师对患者病情了解不够

□3、《病历书写基本规范》掌握不够

□4、医师疏忽大意

□5、其他原因：

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月多学科会诊记录评价分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求“各科室能按照4.5.3，4.12.,2.1,4.12.3.1，4.18.3.1要求进行定期评价，对发现的问题和缺陷有总结，分析和整改措施”

多学科会诊患者例数

本月多学科会诊患者共,

存在问题归类

（在相应的项目上打√或填写）

□1、会诊医师资质不够，共例

□2、超过会诊时限，共例

□3、会诊记录书写不规范，共例

□4、会诊意见未得到有效实施（分患方因素和医方因素），共例

□5、多学科会诊时选择会诊科室与患者病情不完全一致，共例

□6、对于恶性肿瘤患者未进行多学科会诊，共例

□7、其他质原因：

，共例

根据原因分析（在相应的项目上打√或填写）

□1、请会诊科室对患者病情评估不到位，共例

□2、会诊医师未提出切实有效意见，共例

□3、其他原因：

，共例

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科月疑难病例讨论记录分析表

疑难病例

讨论例数

本月疑难病例讨论共例

存在问题归类

（在相应的项目上打√或填写）

□1、主持人资质不够，共例

□2、讨论记录中未明确提出讨论的目的，共例

□3、缺各级医师发言，共例

□4、主持人总结时未明确提出下一步的诊疗计划及治疗方案，共例

□6、病程记录中未记录疑难讨论的结论性意见，共例

□7、其他原因：

，共例

根据原因分析

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月住院超过30天的病例讨论记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》4.6.9.3要求：

“对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，提出科内优化医疗服务流程德措施”。

“将住院时间超过30天的患者，作为大查房的重点，有评价分析记录”

住院超过30天患者例数

本月住院时间超过30天患者共例

存在问题归类

（在相应的项目上打√或填写）

□1、预约检查时间过长，共例

□2、等候院内会诊时间过长，共例

□3、等候检查结果时间过长，共例

□4、术前准备时间过长，共例

□6、患者病情复杂，共例

□7、其他原因：

，共例

根据原因分析

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月抢救危重患者记录分析表

抢救危重

患者例数

本月抢救危重患者共例

存在问题归类

（在相应的项目上打√或填写）

□1、主管医师对患者病情加重未能预测或虽意识到病情可能加重，但未与家属做有效沟通，共例

□2、对患者生命体征观察不足，导致患者发生抢救，共例

□3、抢救者与家属未作切实有效沟通，共例

□4、抢救过程个别医护人员不熟悉相关抢救技术，共例

□5、抢救过程不规范，流程不合理，共例

□6、抢救过程中医护配合欠佳，共例

□7、抢救记录时间不规范，未具体到分钟，共例

□8、补记的抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，共例

□9、记录中患者生命体征、抢救用药、抢救措施及抢救转归未详细记录，

共例

□10、对病危患者未签署病危通知单，共例

□11、其他原因：

，共例

根据原因分析

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxxxx医院医疗质量管理手册

科月死亡病例讨论记录分析表

死亡病例

讨论例数

本月死亡病例讨论共例

存在问题归类

（在相应的项目上打√或填写）

□1、死亡前抢救过程存在缺陷，共例

□2、对死亡病例讨论不及时，共例

□3、主持人资质不够，共例

□4、缺各级医护人员发言，共例

□6、主持人总结时未明确给出死亡原因或具体死亡诊断，共例

□7、病程记录中未记录死亡讨论的结论性意见，共例

□8、其他原因：

，共例

根据原因分析

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxxxx医院医疗质量管理手册

科月药事和药物使用质量管理评价分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4.15.8.2要求：

“对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室开展定期评价活动”，“科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施”

检查日期

检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择重点，并

在相应的项目上打√）

□1、抗菌药物使用符合《抗拒药物临床应用指导原则》及相关规定（严格落实抗菌药物分级管理制度；严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理）。

（参见评审标准4.15.1.24.15.5.1★4.15.5.34.15.5.7★4.21.6.14.21.6.3）

□2、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

（参见评审标准4.15.3.2）

□3、有存放于急诊科、病区急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

（参见评审标准4.15.3.3）

□4、医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行（参见评审标准4.15.4.1,4.15.4.2）

□5、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

（参见评审标准4.15.4.4）

□6、医师、药物按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物。

（参见评审标准4.15.6）

□7、有药物安全性检测制度，检测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并记录在病例中。

（参见评审标准4.15.6）

□8、其他：

（请填写）

存在问题归类

根据原因分析

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月医师合理用血评价记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4．20．1，4.20.2.2，4.20.3.1;4.20.3.2，要求：

“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实.”、“输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度,对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

”“科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）对合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

”

主管

医师

三级

医师

用血总例数

不合理用

血例数

红细胞使用不合理

血浆使用不合理

冷沉淀使用不合理

血小板使用不合理

原因分析（对输血指征掌握不够/对患者病情了解不够/其他）

整改措施

填表说明：

科室质控小组根据患者每次输血的输血前评估和输血后评价表，结合病历进行科室医师合理用血评价。

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科月医师合理用血评价记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，4．20．1．1要求：

“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实，并记录。

”“各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

”

检查日期

检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择每月的检查重点，并

在相应的项目上打√）

□1、输血相关法规、制度的执行

□2、输血前向患者和家属告知输血目的和风险，并签署输血治疗同意书

□3、执行输血前检测管理制度

□4、落实输血申请分期管理和用血申请审核登记、报批登记制度

□6、严格掌握输血适应症科学合理用血，进行输血前评估和输血后疗效评价

□7、输血标本按流程采集和执行输血前核对制度

□8、输血病程记录完整详细

□9、输血前、中、后全程监测患者

□10、输血不良反应处理和输血传染性疾病上报

□11、血袋按规定保存、销毁，一次性输血耗材无害化处理

存在问

题

□1、未向患者或家属充分告知输血目的和风险

□2、输血治疗同意书签署不完全或填写不完整

□3、输血前未进行九项检测或相容性检测

□4、未落实分级申请和报批登记制度

□5、输血适应症掌握不严格，有不合理用血现象

□6、未进行输血前评估或输血后评价

□7、输血标本未按流程采集

□8、输血前未认真核对

□9、输血病程记录不完整详细

□10、输血前、中、后未监测患者

□11、输血不良反应未及时处理

□12、输血传染性疾病未及时上报

□13、血袋未按规定保存、销毁，一次性输血耗材未进行无害化处理

根本原

因分析

□1、临床医护对输血相关法规、制度掌握不够

□2、临床医师对患者病情了解不够

□3、临床医护责任心欠缺

□4、其他：

改进措施

及整改情

况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月患者安全目标之“临床危急值报告制度”

执行情况追踪记录

追踪时间及例数

发现的情况

持续改进措施

改进效果评价

第一次

评价日期：

第二次

评价日期：

科主任签字：

护士长签字：

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科月患者安全目标之“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误”执行情况追踪记录

追踪时间及例数

发现的情况

持续改进措施

改进效果评价

第一次

评价日期：

第二次

评价日期：

科主任签字：

护士长签字：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月术前讨论记录分析表

三级以上

手术例数

本月三级以上共例

存在问题归类

（在相应的项目上打√或填写）

□1、讨论中缺少诊断及其依据，共例

□2、主持人资质不够，共例

□3、讨论中未明确麻醉方式及手术方式，共例

□4、讨论中未记录术中可能发生的风险、意外、并发症及其预防措施，共例

□6、其他原因：

，共例

根据原因分析

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科月非计划再次手术病例讨论记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第58页4．7．8．3要求：

“有“非计划再次手术”的检测，原因分析、反馈、整改的控制体系”

存在问题归类

及根本原因分析（在相应的项目上打√或填写）

□1、医疗技术存在不足，共例

具体原因：

□2、护理质量存在不足，共例

具体原因：

□3、管理流程存在不足，共例

具体原因：

□4、患者病情复杂，共例

具体原因：

□5、其他原因：

，共例

改进措施及整改情况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4．6．8要求：

“有“手术并发症”检测、原因分析、反馈、改进和控制体系”，第4．8．8．3要求：

“定期开展麻醉质量评价。

将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容”。

本月手术（麻醉）并发症患者例数

本月手术（麻醉）并发症患者共例

存在问题归类（在相应的项目上打√或填写）

□1、肺栓塞，共例□2、深静脉血栓，共例

□3、败血症，共例□4、出血或血肿，共例

□6、伤口裂开，共例□7、猝死，共例

□8、呼吸衰竭，共例□9、骨折，共例

□10、生理/代谢紊乱，共例□11、肺部感染，共例

□11、人工气道意外脱出，共例

□12、其他原因：

，共例。

根本原因分析（在相应的项目上打√或填写）

□1、医疗技术存在不足，共例，具体原因：

□2、护理质量存在不足，共例，具体原因：

□3、麻醉质量或技术存在不足，共例，具体原因：

□4、管理流程存在不足，共例，具体原因：

□5、患者病情复杂，共例，具体原因：

□6、其他原因：

，共例。

改进措施

及整改情

况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxx医院医疗质量管理手册

科月医师合理用血评价记录分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，4．20．1．1要求：

“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实，并记录。

”“各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

”

检查日期

检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择每月的检查重点，并

在相应的项目上打√）

□1、输血相关法规、制度的执行

□2、输血前向患者和家属告知输血目的和风险，并签署输血治疗同意书

□3、执行输血前检测管理制度

□4、落实输血申请分期管理和用血申请审核登记、报批登记制度

□6、严格掌握输血适应症科学合理用血，进行输血前评估和输血后疗效评价

□7、输血标本按流程采集和执行输血前核对制度

□8、输血病程记录完整详细

□9、输血前、中、后全程监测患者

□10、输血不良反应处理和输血传染性疾病上报

□11、血袋按规定保存、销毁，一次性输血耗材无害化处理

存在问

题

□1、未向患者或家属充分告知输血目的和风险

□2、输血治疗同意书签署不完全或填写不完整

□3、输血前未进行九项检测或相容性检测

□4、未落实分级申请和报批登记制度

□5、输血适应症掌握不严格，有不合理用血现象

□6、未进行输血前评估或输血后评价

□7、输血标本未按流程采集

□8、输血前未认真核对

□9、输血病程记录不完整详细

□10、输血前、中、后未监测患者

□11、输血不良反应未及时处理

□12、输血传染性疾病未及时上报

□13、血袋未按规定保存、销毁，一次性输血耗材未进行无害化处理

根本原

因分析

□1、临床医护对输血相关法规、制度掌握不够

□2、临床医师对患者病情了解不够

□3、临床医护责任心欠缺

□4、其他：

改进措施

及整改情

况评价

科主任签字：

护士长签字：

质控员签字：

填表日期：

xxxxxx医院医疗质量管理手册

科月介入诊疗质量管理评价分析表

说明：

《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，第4．11．1要求：

“介入诊疗科室能按照介入诊疗管理要求进行评价，对发现的问题和缺陷有总结、分析和整改措施。

检查日期

检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择每月的检查重点，并

在相应的项目上打√）

□1、有介入诊疗医师资格的授权管理（参见评审标准4.11.2.1）

□2、有介入诊疗工作制度，