科室质量与安全管理手册试行.docx

1、科室质量与安全管理手册试行xxxxxx医院医疗质量与安全管理手册（临床科室）（试行）科 室： 病 区： 时 间： 年 月说 明1、本手册为科室（病区）医疗质量管理具体工作的有效记录和凭证，对科室（病区）医疗质量存在的问题进行归类，对根本原因进行分析，提出改进措施，并对整改情况进行评价，使医疗质量不断提高。2、每月由科室（病区）质控员汇总，认真填写分析表，科室（病区）进行自查。3、医院将对科室（病区）的医疗质量管理登记情况进行检查，作为科室（病区）医疗质量管理工作的考核。4、本手册由质控员填写，经科室（病区）主任、护士长审核签字后科室（病区）存档。5、科室原有的医师交接班本、危急值登记本、医疗纠

2、纷事件登记本、术前讨论记录本、死亡讨论记录本、疑难讨论记录本、危重患者抢救登记本等记录本继续使用。科主任签字护士长签字质控员签字科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与管理小组由科室主任、护士长及质控医师、护士等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量。4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷问题，自查自找医疗隐患，自评工作优劣。科室

3、质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下，对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、质量与安全管理小组的活动应每月至少一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。xxxxx医院医疗质量管理手册目 录一、科室质量与安全管理小组

4、成员名单1二、科室三级医师组安排表2三、年度科室医疗质量管理工作计划3四、运行病历书写质记录分析表4五、多学科会诊记录分析表5六、疑难病例讨论记录分析表6七、住院超过30天的病例讨论记录分析表7八、抢救危重患者记录分析表8九、死亡病例讨论记录分析表9十、药事和药物使用质量管理评价分析表10十一、科室医师合理用血评价分析表11十二、临床输血管理评价分析表12十三、患者安全目标之危急值报告制度执行情况追踪记录13十四、患者安全目标之确立手术安全核查制度执行情况追踪记录13十五、术前讨论记录分析表14十六、非计划再次手术病例讨论记录分析表15十七、手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表16十八、介入诊

5、疗质量管理评价分析表17十九、医疗仪器设备使用安全与风险管理评价分析表18二十、医疗安全（不良）事件报告记录分析表19二十一、每月质量与安全小组工作记录表20二十二、医院对科室每月医疗质量考核情况记录表21二十三、科室质量与安全持续改进会议记录表22二十四、本年度科室排名前十位病种（年终报）23二十五、运行病历书写质控记录表24二十六、手术科室输血前评估和输血后评价表25二十七、非手术科室输血前评估和输血后评价表26二十八、医疗安全（不良）事件报告记录表27xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 病区 科室质量与安全管理小组成员名单质量管理小组成员名单姓 名职 称职 务备 注组 长科主任护士长质

6、控员成 员临床路径实施小组成员名单姓名职称职务备注组 长科主任个案管理员成员总住院医师姓名职称职务备注总带教老师姓名职称职务备注xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 病区 三 级 医 师 安 排 表组 别三级医师姓 名职务/职称二级医师姓 名职 称一级医师姓 名职 称第一组第二组xxxxx医院医疗质量管理手册 科 年科室医疗质量管理工作计划 包括工作目标、工作计划、实施措施、科研、教学等情况。 xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月份运行病历书写质控记录分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求“根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，

7、定期开展质控活动，有记录” 本月共检查运行病历量本月共检查运行病历 份存在问题归类1、项目填写不全，共 份2、记录超时，共 份3、签字超时，共 份4、入院记录不合要求，共 份5、病程记录不合要求，共 份6、知情同意书不合要求，共 份7、手术、操作记录不合要求，共 份8、医嘱、辅助检查单不合要求，共 份9、其他质量缺陷： ，共 份根据原因分析（在相应的项目上打或填写）1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征2、医师对患者病情了解不够3、病历书写基本规范掌握不够4、医师疏忽大意5、其他原因： 改进措施及整改情况评价科主任签字： 质控员签字： 填表日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月多学科

8、会诊记录评价分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求“各科室能按照4.5.3，4.12.,2.1,4.12.3.1，4.18.3.1要求进行定期评价，对发现的问题和缺陷有总结，分析和整改措施” 多学科会诊患者例数本月多学科会诊患者共 ,存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、会诊医师资质不够，共 例2、超过会诊时限，共 例3、会诊记录书写不规范，共 例4、会诊意见未得到有效实施（分患方因素和医方因素），共 例5、多学科会诊时选择会诊科室与患者病情不完全一致，共 例6、对于恶性肿瘤患者未进行多学科会诊，共 例7、其他质原因： ，共 例根据原因分析（在相应的项目上打或填写）1

9、、请会诊科室对患者病情评估不到位，共 例2、会诊医师未提出切实有效意见，共 例3、其他原因： ，共 例改进措施及整改情况评价科主任签字： 质控员签字： 填表日期： xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 疑难病例讨论记录分析表 疑难病例讨论例数本月疑难病例讨论共 例存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、主持人资质不够，共 例2、讨论记录中未明确提出讨论的目的，共 例3、缺各级医师发言，共 例4、主持人总结时未明确提出下一步的诊疗计划及治疗方案，共 例6、病程记录中未记录疑难讨论的结论性意见，共 例7、其他原因： ，共 例根据原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员

10、签字： 填 表 日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月住院超过30天的病例讨论记录分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）4.6.9.3 要求：“对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，提出科内优化医疗服务流程德措施”。“将住院时间超过30天的患者，作为大查房的重点，有评价分析记录”住院超过30天患者例数本月住院时间超过30天患者共 例存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、预约检查时间过长，共 例2、等候院内会诊时间过长，共 例3、等候检查结果时间过长，共 例4、术前准备时间过长，共 例6、患者病情复杂，共 例7、其他原因： ，共 例根据原因分析改进措施及整改情

11、况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 抢救危重患者记录分析表抢救危重患者例数本月抢救危重患者共 例存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、主管医师对患者病情加重未能预测或虽意识到病情可能加重，但未与家属做有效沟通，共 例2、对患者生命体征观察不足，导致患者发生抢救，共 例3、抢救者与家属未作切实有效沟通，共 例4、抢救过程个别医护人员不熟悉相关抢救技术，共 例5、抢救过程不规范，流程不合理，共 例6、抢救过程中医护配合欠佳，共 例7、抢救记录时间不规范，未具体到分钟，共 例8、补记的抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，共 例9

12、、记录中患者生命体征、抢救用药、抢救措施及抢救转归未详细记录，共 例10、对病危患者未签署病危通知单，共 例11、其他原因： ，共 例根据原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 死亡病例讨论记录分析表 死亡病例讨论例数本月死亡病例讨论共 例存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、死亡前抢救过程存在缺陷，共 例2、对死亡病例讨论不及时，共 例3、主持人资质不够，共 例4、缺各级医护人员发言，共 例6、主持人总结时未明确给出死亡原因或具体死亡诊断，共 例7、病程记录中未记录死亡讨论的结论性意见，共 例8、

13、其他原因： ，共 例根据原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月药事和药物使用质量管理评价分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求，第4.15.8.2要求：“对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室开展定期评价活动”，“ 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施”检查日期检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择重点，并在相应的项目上打）1、抗菌药物使用符合抗拒药物临床应用指导原则及相关规定（严格落实抗菌药物分级管理制度；严格医师

14、抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理）。（参见评审标准4.15.1.2 4.15.5.1 4.15.5.3 4.15.5.7 4.21.6.1 4.21.6.3）2、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。（参见评审标准4.15.3.2）3、有存放于急诊科、病区急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。（参见评审标准4.15.3.3）4、医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行（参见评审标准4.15.4.1,4.15.4.2）5、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（参见评审标准4.15.4.4）6、医师、药物按照国家基本药物临床应用指南、国家基

15、本药物处方集，优先合理使用基本药物。（参见评审标准4.15.6）7、有药物安全性检测制度，检测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并记录在病例中。（参见评审标准4.15.6）8、其他： （请填写）存在问题归类根据原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月医师合理用血评价记录分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求，第4201，4.20.2.2，4.20.3.1;4.20.3.2，要求：“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实.”、“ 输血科和各临床

16、科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度, 对存在问题进行追踪，持续改进有成效。”“科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）对合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。” 主管医师三级医师用血总例数不合理用血例数红细胞使用不合理血浆使用不合理冷沉淀使用不合理血小板使用不合理原因分析（对输血指征掌握不够/对患者病情了解不够/其他）整改措施填表说明：科室质控小组根据患者每次输血的输血前评估和输血后评价表，结合病历进行科室医师合理用血评价。xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 医师合理用血评价记录分析表说明

17、：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求， 42011要求：“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实，并记录。”“ 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。”检查日期检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择每月的检查重点，并在相应的项目上打）1、输血相关法规、制度的执行2、输血前向患者和家属告知输血目的和风险，并签署输血治疗同意书3、执行输血前检测管理制度4、落实输血申请分期管理和用血申请审核登记、报批登记制度6、严格掌握输血适应症科学合理用血，进行输血前评估和输血后疗效评价7、输血标本

18、按流程采集和执行输血前核对制度8、输血病程记录完整详细9、输血前、中、后全程监测患者10、输血不良反应处理和输血传染性疾病上报11、血袋按规定保存、销毁，一次性输血耗材无害化处理存在问题1、未向患者或家属充分告知输血目的和风险 2、输血治疗同意书签署不完全或填写不完整3、输血前未进行九项检测或相容性检测4、未落实分级申请和报批登记制度5、输血适应症掌握不严格，有不合理用血现象6、未进行输血前评估或输血后评价7、输血标本未按流程采集8、输血前未认真核对9、输血病程记录不完整详细10、输血前、中、后未监测患者11、输血不良反应未及时处理12、输血传染性疾病未及时上报13、血袋未按规定保存、销毁，一

19、次性输血耗材未进行无害化处理根本原因分析1、临床医护对输血相关法规、制度掌握不够2、临床医师对患者病情了解不够3、临床医护责任心欠缺4、其他： 改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月患者安全目标之“临床危急值报告制度”执行情况追踪记录追踪时间及例数发现的情况持续改进措施改进效果评价第一次评价日期： 第二次评价日期： 科主任签字： 护士长签字： xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月患者安全目标之“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误”执行情况追踪记录追踪时间及例数发现的情况持续改进措施改进效

20、果评价第一次评价日期： 第二次评价日期： 科主任签字： 护士长签字： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 术前讨论记录分析表 三级以上手术例数本月三级以上共 例存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、讨论中缺少诊断及其依据，共 例2、主持人资质不够，共 例3、讨论中未明确麻醉方式及手术方式，共 例4、讨论中未记录术中可能发生的风险、意外、并发症及其预防措施，共 例6、其他原因： ，共 例根据原因分析改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 非计划再次手术病例讨论记录分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2

21、011年版）要求，第58页4783要求：“有“非计划再次手术”的检测，原因分析、反馈、整改的控制体系”存在问题归类及根本原因分析（在相应的项目上打或填写）1、医疗技术存在不足，共 例具体原因： 2、护理质量存在不足，共 例具体原因： 3、管理流程存在不足，共 例具体原因： 4、患者病情复杂，共 例具体原因： 5、其他原因： ，共 例改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求，第468要求：“有“手术并发症”检测、原因分析、反馈、

22、改进和控制体系”，第4883要求：“定期开展麻醉质量评价。将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容”。本月手术（麻醉）并发症患者例数本月手术（麻醉）并发症患者共 例存在问题归类（在相应的项目上打或填写）1、肺栓塞，共 例 2、深静脉血栓，共 例3、败血症，共 例 4、出血或血肿，共 例6、伤口裂开，共 例 7、猝死，共 例8、呼吸衰竭，共 例 9、骨折，共 例10、生理/代谢紊乱，共 例 11、肺部感染，共 例11、人工气道意外脱出，共 例12、其他原因： ，共 例。根本原因分析（在相应的项目上打或填写）1、医疗技术存在不足，共 例，具体原因： 2、护理质量存在不

23、足，共 例，具体原因： 3、麻醉质量或技术存在不足，共 例，具体原因： 4、管理流程存在不足，共 例，具体原因： 5、患者病情复杂，共 例，具体原因： 6、其他原因： ，共 例。改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 医师合理用血评价记录分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求， 42011要求：“科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实，并记录。”“ 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。”检查日期检

24、查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择每月的检查重点，并在相应的项目上打）1、输血相关法规、制度的执行2、输血前向患者和家属告知输血目的和风险，并签署输血治疗同意书3、执行输血前检测管理制度4、落实输血申请分期管理和用血申请审核登记、报批登记制度6、严格掌握输血适应症科学合理用血，进行输血前评估和输血后疗效评价7、输血标本按流程采集和执行输血前核对制度8、输血病程记录完整详细9、输血前、中、后全程监测患者10、输血不良反应处理和输血传染性疾病上报11、血袋按规定保存、销毁，一次性输血耗材无害化处理存在问题1、未向患者或家属充分告知输血目的和风险 2、输血治疗同意书签署不完全或填写不完整3、

25、输血前未进行九项检测或相容性检测4、未落实分级申请和报批登记制度5、输血适应症掌握不严格，有不合理用血现象6、未进行输血前评估或输血后评价7、输血标本未按流程采集8、输血前未认真核对9、输血病程记录不完整详细10、输血前、中、后未监测患者11、输血不良反应未及时处理12、输血传染性疾病未及时上报13、血袋未按规定保存、销毁，一次性输血耗材未进行无害化处理根本原因分析1、临床医护对输血相关法规、制度掌握不够2、临床医师对患者病情了解不够3、临床医护责任心欠缺4、其他： 改进措施及整改情况评价科主任签字： 护士长签字： 质控员签字： 填 表 日期： xxxxxx医院医疗质量管理手册 科 月 介入诊疗质量管理评价分析表说明：三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求，第4111要求：“介入诊疗科室能按照介入诊疗管理要求进行评价，对发现的问题和缺陷有总结、分析和整改措施。检查日期检查项目（各科室可根据本科室质量管理需要选择每月的检查重点，并在相应的项目上打）1、有介入诊疗医师资格的授权管理（参见评审标准4.11.2.1）2、有介入诊疗工作制度，