急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展_精品文档.ppt

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急性一氧化碳中毒及迟发性脑病诊治进展,沈阳市第一人民医院神经内一科朱峰,概述,急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科甚为常见的疾病，可造成以中枢神经系统及心血管系统功能损害为主的多脏器损害，严重中毒者可因心、肺、脑缺血衰竭而死亡。

经过及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病（delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP）。

概述,DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后，经过数日到数周（约260d）的“假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病。

其发病率国内报道为10%30%。

其严重的致残率和高死亡率受到关注，但目前却无特效治疗，是目前临床领域关注的热点问题。

概述,毒作用机制,一氧化碳经呼吸道进入机体，通过肺泡壁进入血液，以极快的速度与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO），不易解离（解离速度为氧合血红蛋白的1/3600）由于HbCO不能携带氧，组织缺氧，形成低氧血症。

影响细胞内氧弥散，损害线粒体功能。

CO线粒体中的结合，阻断电子传递链，抑制细胞呼吸。

形成碳氧肌红蛋白（MbCO）使Mb失去储氧能力，加重缺氧。

毒作用机制,肌球蛋白,细胞色素A3,肌红蛋白（Mb）,脑组织对缺氧最敏感，CO中毒时，中枢神经系统损害表现最突出。

急性CO中毒致脑缺氧，脑血管迅速麻痹扩张、脑容积增大、脑内神经细胞ATP很快耗尽，Na+-K+-ATP泵运转功能障碍，细胞内钠离子积存过多，导致严重的细胞内水肿。

血管内皮细胞肿胀，造成脑组织血液循环障碍，进一步加重脑组织缺血、缺氧。

缺氧导致酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。

毒作用机制,由于缺氧和脑水肿后的脑组织血液循环障碍，可促发血栓形成，缺血性软化或广泛的神经脱髓鞘变，即使一部分急性CO中毒患者假愈，随后又出现多种神经精神症状的迟发性脑病。

毒作用机制,迟发性脑病的病理基础是大脑皮质脱髓鞘及苍白球软化、坏死。

发病机制目前假说：

1、缺血缺氧机制,2、血管因素学说,3、免疫反应学说,4、再灌注损伤和自由基学说,5、细胞凋亡学说,1、缺血缺氧机制CO造成的缺氧是DEACMP的始动因素。

脑在严重缺氧时，能量代谢障碍，钠泵失活，钠离子、钙离子内流，其中大量的钙离子内流可抑制线粒体的呼吸功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。

缺氧还使血管痉挛，继之扩张，血管内皮细胞通透性增加，渗出增强，血流缓慢，形成微血栓，造成脑水肿及广泛性的坏死，神经细胞脱髓鞘。

其中以大脑白质和基底节及苍白球受损最严重。

毒作用机制,不同观点：

有研究发现很多CO产生的损伤效应与高浓度HbCO以及缺氧无关，单纯用CO造成的缺氧不能完全解释DEACMP的某些临床表现和病理改变，尤其是DEACMP的神经精神症状都是在大量外源性CO排出体外，体内HbCO恢复到正常水平后才出现。

毒作用机制,2、血管因素学说迟发性脑病的病理改变主要是脑白质脱髓鞘和脑血管功能障碍。

大脑白质是缺氧损伤的易感部位。

毛细血管数量仅为灰质的1/3；脑内的血液灌流量相对较少的区域；故一些学者认为DEACMP与病变部位的血液供应有关。

毒作用机制,急性CO中毒时，因缺氧、酸中毒等原因，血管内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发生脱髓鞘改变。

继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或出血。

这种继发的血管病变所需的时间，大体与“假愈期”一致。

毒作用机制,3、免疫反应学说近年来研究发现，CO中毒后脑组织的损伤非缺氧一种损伤机制，免疫反应是更为重要的一种损伤机制。

涉及髓鞘碱性蛋白变性、脂质过氧化产物丙二醛产生以及血浆中的髓过氧化物酶活化等，最终导致巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞浸润、中性粒细胞和血小板聚集等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。

毒作用机制,免疫反应学说证据：

在对急性CO中毒大鼠脑的病理改变及白细胞介素-1（IL-1）和-干扰素（-IFN）表达的研究中发现，大鼠脑中出现IL-1和-IFN的迟发表达，这进一步提示CD4+T淋巴细胞介导的免疫炎症反应可能参与了DEACMP的神经元损伤过程。

毒作用机制,试验：

4、再灌注损伤和自由基学说缺血缺氧时自由基水平升高，重新供氧后，自由基的连锁反应达高峰，产生更多的自由基。

自由基所引发的脂质过氧化作用参与了迟发脑病的脑组织损伤，而反复使用高压氧极似缺血再灌注过程，可使体内的氧自由基生成增加。

毒作用机制,不足之处：

由于自由基可造成所有细胞生物膜的损害，因此此学说难以解释“假愈期”、DEACMP的损害主要集中在神经纤维髓鞘以及高压氧治疗的疗效等现象。

5、细胞凋亡学说脑细胞坏死主要发生在CO中毒所致的严重损伤之后，病变以炎性反应和组织损伤为特点；DEACMP经过一定时间的“假愈期”才出现。

故推测神经组织细胞凋亡可能与本病关系较大。

毒作用机制,诊断,一、病史要点一氧化碳中毒病史（生产性中毒、生活性中毒）,诊断思路,临床分级,迟发性脑病临床上迟发性脑病占重症CO中毒病例的50%。

本病与CO中毒的后遗症不是同一概念，后遗症的精神神经症状续延急性CO中毒的急性期持续不消失，并且在病程中也无假愈期。

诊断思路,智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降。

（1）精神意识障碍：

呈痴呆状谵妄状或去大脑皮质状态

（2）锥体外系神经症状：

基底节和苍白球损害出现震颤麻（3）锥体系神经损害：

偏瘫病理反射阳性或二便失控（4）大脑皮质局灶性功能障碍：

失语失眠或继发性癫痫,临床表现,

（1）年龄在40岁以上，或有高血压病史，或从事脑力劳动者；

（2）昏迷时间长达23天者；（3）清醒后头晕、乏力等症状持续时间长；（4）急性中毒恢复期受过精神刺激等。

诊断思路,危险因素,常规检查及其他检查,急性CO中毒患者脑MRI,CO中毒迟发性脑病脑MRI的阳性率比急性CO中毒高；病变范围广；信号强度大。

（1）大脑白质：

病变可发生在双侧大脑皮质下、侧脑室旁、半卵圆中心的白质，可累及内囊、外囊等。

病变以脱髓鞘为主，水肿次之。

（2）基底节区：

供血较差，尤以苍白球供血最差。

其次是壳核，尾状核头部；三者可单独存在或同时受累，除基底节外尚可累及丘脑、海马、黑质。

（3）大脑皮质：

以额叶、顶叶的皮质多见，在皮质和皮质下区域，对称性分布长T1、长T2异常信号。

诊断思路,CO中毒迟发性脑病患者脑MRI,中毒迟发性脑病患者脑,CO中毒迟发性脑病患者脑MRI,CO中毒迟发性脑病患者脑MRI,鉴别诊断,1、急性脑血管病2、糖尿病酮症酸中毒3、尿毒症4、肝性脑病5、肺性脑病6、其他急性中毒引起的昏迷,鉴别诊断,治疗措施,1、常规治疗

（1）加速一氧化碳排除、改善机体缺氧：

立即吸氧，尽量采取戴面罩大流量吸氧，鼻导管吸氧保证不了吸入气体的氧浓度。

（2）降低颅内压：

重症CO中毒均伴有脑水肿颅压高，可以使用甘露醇、甘油果糖、50%葡萄糖脱水降颅压。

心功能衰竭的患者可使用呋塞米脱水。

治疗措施,（3）纠正酸中毒：

目前主张迅速改善机体缺氧，恢复细胞的有氧氧化，将体内多余的有机酸氧化掉，从根本上解决酸中毒。

应小剂量、多次使用碳酸氢钠，如3%5%碳酸氢钠3050ml，患者神志清醒可停止使用。

（4）糖皮质激素：

减轻组织水肿、降低颅内压，具有抗炎症、抗过敏、抗休克和降低体温的作用。

较大剂量使用35日不会出现不良反应。

（5）扩充血容量：

重度急性CO中毒患者多数有脱水、血容量不足、末梢微循环不良，尤其伴休克时更明显。

因此，要及时使用低分子或小分子右旋糖酐、血浆或白蛋白等胶体溶液。

治疗措施,（6）抗氧化剂（自由基清除剂）：

目前常用维生素C，银杏制剂以及依达拉奉。

（7）脑细胞赋能剂：

三磷酸腺苷、辅酶A可以促进组织细胞的氧化反应，增加组织能量合成；还可用细胞色素C、维生素B1、维生素B6、维生素B12、精氨酸等。

（8）钙拮抗剂：

可阻止Ca2+进入细胞内，减轻钙的超载，并有扩张血管的作用。

治疗措施,2、高压氧治疗

（1）治疗机制：

加速HbCO解离，促进CO排除加速碳氧肌红蛋白解离，恢复细胞色素A3的活性，改善细胞的生物氧化迅速纠正机体缺氧迅速改善组织代谢性酸中毒降低颅内压控制和治疗肺水肿减轻细胞水肿,治疗措施,减轻钙超载修复血管内皮细胞，恢复NO产生稳定血小板，减轻继发血栓形成稳定中性粒细胞，减轻炎症反应减轻细胞过度凋亡其他：

高浓度氧对需氧菌也有一定的抑制作用，与抗生素并用，可增加抗生素的抗菌能力；高压氧还具有抗休克，促进心、肾、肝恢复。

在高压氧治疗急性CO中毒过程中，可使机体氧自由基增多，过多的自由基会对机体细胞造成伤害。

故在高压氧治疗同时使用抗氧化剂是最佳方法。

治疗措施,预后,轻度中毒患者，对症处理，可不遗留后遗症。

中度中毒患者，经吸氧及抢救，大部分患者于数日内痊愈，一般不会留后遗症，个别患者遗留神经衰弱或神经官能症，极少数老年患者也可能发生迟发脑病。

重度中毒患者大多有脑水肿、肺水肿、休克等，其预后受病情轻重、发现的早晚、个体情况、抢救治疗是否及时等因素影响。

影响预后的相关因素探讨,病例展示,病例特点

（一）1、中年男性。

2、既往史：

既往体健。

3、现病史：

患者于2年半前发生一氧化碳中毒，当时昏迷达26小时，于外院住院治疗（高压氧+营养神经）半月后好转出院。

出院后半月突然出现不认识家人、答非所问、计算不能、无法辨别方向；及视物模糊、四肢活动不灵、大小便失禁等症状，于外院治疗未见明显好转，遂转入我院。

治疗方案及临床恢复情况：

影像学-磁共振前后对比（T2）,发病时,治疗后3个月,治疗后2年,影像学-磁共振前后对比（T2）,治疗后3个月,治疗后2年,病例特点

（二）1、中年女性。

2、既往史：

既往体健。

3、现病史：

患者于1年前发生一氧化碳中毒，出现昏迷，于外院住院治疗（高压氧+营养神经）20天后出院。

出院后1周突然出现心悸、多汗；四肢僵硬感及活动不灵、大小便失禁及不认识家人、无法辨别方向等症状，逐渐进展加重，遂来我院。

治疗方案及临床恢复情况：

影像学恢复情况治疗前后对比：

影像学-磁共振前后对比（T2）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（T2）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（T2）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（T2）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（FLAIR）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（FLAIR）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（FLAIR）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（FLAIR）,发病后1个半月,治疗后10个月,影像学-磁共振前后对比（FLAIR）,发病后1个半月,治疗后10个月,大脑皮质机能定位,举世闻名的科学家爱因斯坦,爱因斯坦大脑结构图,爱因斯坦大脑之谜,中医认为，病位在脑。

脑为“元神之府”，是生命的枢机，主宰着人体的生命活动。

本病由于精髓亏虚，脑海不足，则出现精神萎靡，反应迟钝，记忆力衰减，或狂躁易怒，神识错乱，甚至意识不清，晕厥或昏迷等症。

肾为先天之本，肾藏精,精生髓,髓聚于脑,故肾为生髓之官,脑为聚髓之海。

脑由先天之精所化生,又为后天肾精所转化。

素问经脉篇曰:

“人始生,先成精,精成而脑髓生”;素间五脏生成篇）曰;“诸髓者,皆属于脑”,素问奇病论）曰:

“髓者,以脑为主”。

脾胃为后天之本，发病后脾失健运，无法完成脾胃化生精气，精气运输的功能，脑失所养，无法完成其功能。

另，先天之本也许靠后天之本来濡养所以本病的治疗原则为健脑填髓，益脾补肾。

此外，在本病治疗中，内经中古人认为天气与疾病相互规律五运六气，也在治疗中起到了至关重要的指导作用。

五运是木运、火运、土运、金运、水运的简称，具体指木、火、土、金、水五行之气在天地间的运行变化。

五运有岁运、主运、客运的不同主运是统主