事故事件分析11_精品文档.pptx

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事故事件分析,*201*年*月*日,事故案例分析清单,中铝河南分公司氧化铝厂槽顶坠落事故

（一）事故经过6月22日16时50分，河南省郑州市上街区一工地发生坍塌事故，致11人死亡，8人受伤。

这场事故发生在中国铝业股份有限公司河南分公司氧化铝厂区沉降槽拆除工程施工时。

事发当时，槽罐内共有23名工人在施工。

“公司原计划将套在5个槽罐内部的沉降槽拆除，当拆到4号槽罐时，发生了坠塌。

”厂内一名工作人员称。

坍塌发生后，23名工人瞬间被吞没。

二）事故分析涉事槽罐约重16吨，坠落后产生的冲击力极大，是造成人员伤亡的直接原因。

据初步调查，槽罐的坠塌，与施工队伍违章操作有关。

按照施工顺序，施工人员应先把罐顶掀开，然后把扣住罐体的沉降槽钉子起开，最后把沉降槽体用起重机吊出来。

但是，施工人员在拆除槽罐时，没有按照正确施工工序，绑在沉降槽体上的安全绳长度一，最终导致槽体倾斜而坠塌。

湖北省当阳市发电厂爆炸事故事故经过8月11日15时20分许，当阳市马店矸石发电有限责任公司热电项目在建调试过程中，发生高压蒸汽管道破裂，高达500的蒸汽外泄，巨大的冲击波和高温下，包括李丽在内的22名工人不幸失去了生命，4人受伤。

目前，事发公司法定代表人已被警方控制。

（二）事故分析事发当天上午，马店发电厂出现蒸汽管道漏蒸汽的情况，1名工人还因此被烫伤了脚。

然而，该管理层无视问题存在，并没有停工检修，反而变本加厉催工期，让锅炉房继续作业和继续调试生产，直至爆炸发生。

事故主要原因是，2号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝裂开，大量高温高压蒸汽外溢，致主控室玻璃破裂，造成主控室人员严重伤亡。

管道爆裂处位于马店发电厂中部一处千余平米的厂房内。

爆裂点位于一栋5层楼厂房，厂房长80多米，宽30多米，各层都布置了形如长城烽火台状的管道。

一楼有2台大型发电机，屋后有3座大锅炉。

蒸汽外泄点位于三楼的中控台，长约20米，中控台与管道之间用双层玻璃隔开。

管道直径426毫米，外层包有300毫米厚的白色保温棉。

“一靠近就全身发热，站2分钟就满头大汗，不到10分钟就要到外面去喘口气。

”在工人们看来，哪怕一个小孔蒸汽外泄也能致命，高温像针一样，可以把身体刺穿。

2022/11/1,10,（三）经验反馈操作中，一般会将煤炭和煤矸石混合燃烧，待锅炉燃烧结束后产生蒸汽，再用蒸汽推动蒸汽轮机。

其中，锅炉和蒸汽轮机间有一段距离，此次发生事故的就是这一部分输送高温高压蒸汽的管道。

众所周知，焊接接口处是管道的薄弱位置，如果存在焊接质量不好，或长期运行，焊缝处可能出现逐渐发生开裂等问题。

因此，平日里，对焊接处进行检测尤为重要。

一般情况下，在焊接后，还要对焊缝质量进行超声波鉴定，确保每条焊缝的安全。

因为一旦瞬间蒸汽流量变大，锅炉压力和温度增高，就可能导致焊缝开裂。

11,“816”甘肃张掖石灰石矿重大火灾事故

（一）事故经过8月16日，甘肃省一石灰石矿突发火灾，烈火产生的浓烟造成9名工人窒息死亡，随后企业盲目施救，又造成3名救援人员死亡、16人受伤。

在市县救援力量到达之前，宏兴钢铁先期组织工人下井施救，结果由于施救不当，不仅没有将被困人员救出，反而导致3名救援人员中毒死亡。

最终，经多方力量全力搜救，井下被困9人全部找到，救援升井后，抢救无效，确认死亡。

宏兴钢铁西沟石灰石矿副矿长史佩新、张磊，调度室集控操作员崔荣，调度室值班监控员翟亮，生产技术科维检工程主办李永龙等5人因涉嫌重大责任事故罪等，已被肃南县公安机关依法刑事拘留,二、事故分析

（一）直接原因西沟石灰石矿安排9人在斜坡道底部破碎硐室进行维修作业时，因斜坡道上部外包施工单位采用气焊处理冒顶作业，导致充填竹跳板、草垫和原木混合材料着火产生浓烟，造成被困井下的9名工人中毒窒息死亡。

（二）间接原因企业动火作业安全管理不严格，入井人员未按规定携带呼吸自救器，事故发生后未及时报告、现场应急处置不力、盲目施救，矿井通风管理和外包施工队伍管理混乱等突出问题，其教训极为沉痛。

企业安全管理混乱，是酿成此次悲剧的主要根源。

根据非煤矿山外包工程安全管理暂行办法的要求，矿山企业必须全面落实安全管理职责并承担安全生产主体责任。

然而，宏兴钢铁没有将承包单位及其项目部的管理纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，任由外包施工单位违规违章作业，是引发事故的重要原因。

在矿山井下进行切割、焊接等动火作业时，必须制定切实可靠的安全措施，并经矿山主要负责人审批。

作业过程中，必须派专人进行监护，作业完毕要严格检查清理。

但是，宏兴钢铁并没有落实安全监管，没有设置安全员负责监管，令焊接作业引发的火星越来越多，最终酿成火灾事故。

三、经验反馈作业人员不允许在无人监护的情况下独自进入有限空间，否则一旦发生安全事故将会错失最佳救援时机。

下井作业时，企业必须为作业人员配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材，确保作业人员的安全。

在此次事故中，无论是工人中毒在先，还是工友施救在后，都存在一个问题未穿戴相关劳保用品，这说明了企业安全投入严重不足，试问，如果企业在具体实施有限空间作业前，便为作业人员提供检测、通风、置换、个体防护用品等安全措施，确保整个作业过程处于安全受控状态，那么此次事故就很有可能避免发生。

安全管理人员并没有启动应急预案，没有制定科学有效的应急措施，更没有为救援人员提供相关劳保用品，无视救援人员的生命安全。

归根结底，这与企业的应急能力低下有关。

在宏兴钢铁中，安全管理人员没有建立健全安全应急预案，没有定期举办应急演练，最终在事故发生后手忙脚乱，不仅连累了员工，也害了自己，加剧了事故的扩大。

一方有难，八方支援。

但是必须科学施救。

在应急抢险中，我们既要拒绝冷漠，同时又要冷静，更要拒绝盲目施救，这不但救不出受困人员，更置自己于危险之中，反倒增加了救援的难度。

“救”还是“不救”，怎样救，在什么情况下，自己施救，在什么情况下，请求专业队伍施救，这都要施救者在脑海中能做出正确的判断。

判断的依据应来源于对安全知识的了解和掌握。

我们必须痛定思痛，深刻吸取教训。

一是要注重加强日常的教育培训，学习有关知识，提高职工群众安全意识和应急处置、避险、自救、互救能力。

二是要制定科学的应急预案，积极开展演练，提高应急处置能力。

三是要先检测通风，再作业。

进入上述的受限空间前，要检测可能存在的危害因素，再采取持续通风措施，保持空气流通，并配备必要的照明、通讯、应急救援设备和个人防护用品。

四是要根据相关规定办理安全许可手续，落实好现场监护人，并配备必要的呼吸器具、救援器材，一旦发生意外，按照应急救援预案立即实施科学救援。

山东赫达股份有限公司9.12爆燃事故2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。

一、事故经过2010年9月12日11时10分左右，山东赫达股份有限公司化工厂纤维素醚生产装置一车间南厂房在脱绒作业开始约1小时后，脱绒釜罐体下部封头焊缝处突然开裂（开裂长度120cm，宽度1cm），造成物料（含有易燃溶剂异丙醇、甲苯、环氧丙烷等）泄漏，车间人员闻到刺鼻异味后立即撤离并通过电话向生产厂长报告了事故情况，由于泄漏过程中产生静电，引起车间爆燃。

南厂房爆燃物击碎北厂房窗户，落入北厂房东侧可燃物（纤维素醚及其包装物）上引发火灾，北厂房员工迅速撤离并组织救援，10分钟后火势无法控制，救援人员全部撤离北厂房，北厂房东侧发生火灾爆炸，2小时后消防车赶到火灾被扑灭。

事故造成2人重伤，2人轻伤。

事故原因

（1）据调查分析，事故发生的直接原因是：

纤维素醚生产装置无正规设计，脱溶釜罐体选用不锈钢材质，在长期高温环境、酸性条件和氯离子的作用下发生晶间腐蚀，造成罐体下部封头焊缝强度降低，发生焊缝开裂，物料喷出，产生静电，引起爆燃。

（2）事故发生的间接原因是：

企业未对脱绒釜罐体的检验检测做出明确规定，罐体外包有保温材料，检验检测方法不当，未能及时发现脱绒釜晶间腐蚀现象，也未能从工艺技术角度分析出不锈钢材质的脱绒釜发生晶间腐蚀的可能性；生产装置设计图纸不符合国家规定，图纸载明的设计单位为淄博泰科工程设计有限公司，但无设计公司单位公章，无设计人员签字，未载明脱绒釜材质要求，存在设计缺陷；脱绒釜操作工在脱绒过程中升气阀门开度不足，存在超过工艺规程允许范围（0.05Mpa以下）的现象，致使釜内压力上升，加速了脱绒釜下部封头焊缝的开裂。

安全现状评价报告中对脱绒工序危险有害分析不到位，未提及脱绒釜存在晶间腐蚀的危险因素。

防范措施

（1）进一步完善建设项目安全许可工作，严格按照三同时要求，落实各项规范要求，设计、施工、试生产等各个阶段应严格按规范执行。

（2）严格按照规范、标准要求开展日常设备的监督检验工作，及时发现设备腐蚀等隐患。

（3）严格按照技术规范进行操作，严禁超过工艺规程允许范围运行。

（4）进一步规范评价单位的评价工作，提高安全评价报告质量，切实为企业提供安全保障。

淄博中轩生化有限公司6.16火灾事故1事故经过2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。

事故原因

（1）据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。

（2）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；未落实对外来人员入厂安全培训教育；主要负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

防范措施

（1）进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生产环节安全监管。

企业严格按照山东省化工建设项目安全试车工作规范，规范试生产环节的工作程序，落实试生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节的安全。

（2）促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教育。

企业严格执行化工安全生产41条禁令；认真组织宣贯学习化工企业安全生产禁令和化工企业安全生产禁令教育读本，提高员工的安全意识，减少和杜绝三违现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。

（3）借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与可操作性分析（HAZOP）等技术，提高化工生产装置潜在风险辨识能力。

（4）逐步拓展行业的专业技术培训。

建立企业异常活动报告制度，突出异常活动（检、维修作业、停复产、开停车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除）等重点环节监管。

吉林化学工业公司化肥厂火灾事故1事故经过某年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。

11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。

18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。

班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。

事故原因

（1）空分车间是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。

（2）操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全