第九章化脓性骨髓炎_精品文档.ppt

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第九章化脓性骨髓炎,概述,化脓性骨髓炎是由化脓性细菌、螺旋体、寄生虫等侵入骨组织，引起骨组织感染的病变由于病变位置较深，损害骨骼为主，故中医称之为“疽”或“骨疽”、“附骨疽”。

病变部位：

包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织。

急性化脓性骨髓炎,感染途径：

血循环感染邻近组织感染扩散开放性骨折,感染病灶的形成途径:

a.血源性感染:

细菌从体内其他感染灶经血液传播到骨骼。

其中以血源性骨髓炎最常见和严重。

b.蔓延性感染:

从邻近软组织蔓延而来,如指端感染-指骨骨髓炎。

c.创伤性感染:

细菌从伤口侵入骨组织.如开放性骨折-骨髓炎,临床诊断,病史：

有明确或不明确的感染病史临床表现：

症状：

发热，疼痛，肿胀，功能障碍。

体征：

病变部位红肿压痛，穿刺液呈脓性，肢体或关节功能障碍。

部位：

多见于四肢长骨干骺端,胫骨,股骨多见（60%）。

其次为肱骨，桡骨,髂骨。

血化验：

白细胞增高，脓液培养有细菌生长。

血沉增快，CRP增高。

穿刺：

抽出脓液或镜检发现脓细胞，细菌培养有细菌生长。

X线片：

早期无明显异常，2-3周后有骨膜反应，骨质破坏，后期有死骨、空洞，骨增生或包壳骨。

CT、MRI能早期作出诊断及病灶的具体信息。

病检：

明确及鉴别诊断。

临床诊断,

（一）早期软组织改变,2.皮下组织与肌肉间的分界变模糊。

3.皮下脂肪层因密度增高而显示不清。

正常皮下脂肪层,1.肌间隙模糊或消失,X线片表现：

起初，干骺端骨质疏松。

继而虫噬状小的骨质破坏区。

以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。

（二）骨骼改变,1.骨质破坏,1左髋正位,一年后,左股骨干骺端虫噬状的不规则骨质破坏区,破坏区融合扩大可,起初，干骺端骨质疏松。

继而虫噬状小的骨质破坏区。

以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。

与骨干平行的新生骨。

广泛则形成骨包壳。

范围一般同骨的病变范围一致。

（二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,与骨干平行的骨膜反应。

范围一般同骨的病变范围一致。

广泛性的骨膜反应形成骨包壳。

范围一般同骨的病变范围一致。

右股骨正位片,起初，干骺端骨质疏松。

继而虫噬状小的骨质破坏区。

以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。

与骨干平行的新生骨。

广泛则形成骨包壳。

范围一般同骨的病变范围一致。

多呈长条形，与周围骨质分界清楚，密度较高。

（二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,3.死骨形成,骨髓腔内充血、水肿可使其密度增高。

偶可显示小灶性骨小梁缺失区。

常有骨膜反应。

周围软组织肿胀，肌间隙模糊，可做出早期诊断。

表现,股骨CT,肿胀,肿胀,正常,正常,周围软组织肿胀，,肌间隙模糊,正常肌间隙,骨密度增高,髓腔密度增高,关节腔增宽,左股骨CT,软组织肿胀,肌间隙模糊,髓腔密度高,有骨膜增生,骨增生硬化,骨周围脓肿,定位像,轴扫像C+,右股骨MR,T2WI横断面,低信号的骨皮质外围可见高信号的骨膜下脓肿,骨皮质,骨膜下脓肿,急性化脓性骨髓炎的治疗,1、全身应用抗菌素2、支持疗法3、局部穿刺4、切开引流术,第一节、急性血源性骨髓炎穿刺引流术,骨髓炎局部病灶穿刺吸引术方法简单，可早期明确诊断，又能减轻骨髓内压力，防止炎症继续扩散，亦可同时注入有效抗菌素，增强治疗效果。

适应症：

1、早期急性骨髓炎，保守治疗无效。

2、诊断性穿刺。

3、病人体质差，暂时不能行切开引流者。

手术操作,术前准备：

备有1416号针粗头或用骨穿针。

麻醉：

局部麻醉。

手术方法：

将粗针头刺至骨膜下试行抽吸，若未发现脓液，则将针头刺入干骺端骨髓腔内。

抽干净脓液后，注入抗菌素。

穿刺针:

骨髓炎局部病灶穿刺吸引术,第二节、切开开窗引流术,适应症:

确认形成脓肿,应及早切开引流,防止骨质破坏术前准备:

全身应用抗生素,支持治疗,及时取样本作细菌培养,

（一）、急性化脓性骨髓炎,手术方法:

以胫骨为例麻醉:

硬膜外麻醉体位:

仰卧位切口:

纵形切口,以病灶为中心入路:

皮肤皮下组织筋膜胫前肌牵开切开骨膜,急性化脓性骨髓炎,病灶处理:

钻孔引流.开骨窗减压吸净脓液,生理盐水冲洗,抗菌素浸泡放置引流管,分层缝合,引流管固定,石膏托外固定,注意事项,探查脓腔,避免盲目钻孔,造成感染扩散钻孔不能吸净脓液的要用开窗。

避免周围组织的损伤。

术后应用抗生素。

抬高患肢，引流管可灌注冲洗。

（二）、慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎：

骨与周围组织的慢性化脓性疾病。

病理特点：

骨组织增生，硬化，死腔、包壳骨、瘘孔、窦道、脓肿、死骨、瘢痕并存，反复发作。

慢性化脓性骨髓炎线表现,1.显著的骨质增生。

2.显著的骨膜反应。

（2）骨内膜增生，使骨皮质增厚，髓腔变窄，甚至闭塞。

3.脓腔和窦道形成。

4.死骨形成。

（1）骨外膜增生，可呈层状、葱皮样或花边状,线表现,

（一）特征性表现,骨外膜呈层状增生。

1.显著的骨质增生。

2.显著的骨膜增生。

3.脓腔和窦道形成。

4.死骨形成。

骨内膜增生使皮质增厚髓腔闭塞.,线表现,肱骨广泛骨质破坏和增生，,骨干变粗。

肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白。

线表现,

（一）特征性表现,骨外膜呈层状增生。

1.显著的骨质增生。

2.显著的骨膜增生。

3.脓腔形成,4.死骨形成。

骨内膜增生使皮质增厚髓腔狭窄,和窦道形成,线表现,

（二）活动灶表现,1.有死骨和死腔者，必然有活动性病灶。

2.已愈合的病灶，光滑的骨外缘又出现线样骨膜反应。

3.骨干局部逐渐增粗，也表明其内部有活动性病灶。

线表现,（三）愈合表现,1.骨质破坏已修复。

2.死骨和脓腔消失。

3.骨干轮廓整齐，骨髓腔沟通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不变。

慢性化脓性骨髓炎的治疗,手术方法:

碟型术,肌瓣填塞术,置管灌洗术碟型术:

切除窦道,敞开死腔,清除死骨与炎症组织,消灭感染适应症:

凡有死骨,窦道,流脓.并且新骨形成包壳,能够支持肢体,术前准备,摄X线片,了解病灶范围改善全身状况,做好细菌培养及药敏试验,应用抗生素皮肤牵引,改善关节功能,手术方法,麻醉:

臂丛麻醉,或硬膜外麻醉切口:

入路:

以窦道为中心的梭型切口,切除窦道及周围疤痕组织,分离肌间隔,至骨膜.,病灶处理,开骨窗:

形成口大底小碟型骨窗清除游离死骨,切除炎症肉芽组织骨腔冲洗放管引流骨腔大的作肌瓣填塞,注意事项,手术以主要窦道为切口切除肉芽时仔细解剖血管,神经,不能损伤开窗宽度不能超过周经的1/3引流管要进管高出管低,防止阻塞肌瓣选择邻近,血运丰富.切取宽度不能超过1/2,外踝慢性骨髓炎,外踝慢性骨髓炎病灶清除术,骨髓炎病灶内肉芽组织,慢性骨脓疡,慢性骨脓疡（Brodiesabscess）是一种低毒性的慢性骨髓炎治疗方法:

病灶清除术,慢性骨脓疡,手术方法止血带下,以病灶中心切口,切开脓腔,冲干净脓液,凿开骨壁,以肌瓣或骨瓣填塞,硬化型骨髓炎,也叫加利骨髓炎（GarresOsteomyelitis）其表现是骨皮质呈梭型增厚,甚至髓腔闭塞其症状为肿胀,疼痛,硬化型骨髓炎,手术方法:

开槽减压术:

在病灶处作纵型骨槽,钻通两端髓腔,减低骨内压,