有创无创转换曹志新.ppt

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无创无创与与有创有创机械通气间的转换机械通气间的转换首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所曹曹志志新新无创无创-有创通气间的转换有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点成为临床实践中的重要问题和研究热点无创通气无创通气有创通气有创通气专专家家共共识识n应用无创通气时，患者病情无改善或恶化，应用无创通气时，患者病情无改善或恶化，需及时转为有创通气需及时转为有创通气p行无创通气后行无创通气后2-4小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善p出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血p气道分泌物增多，排痰困难气道分泌物增多，排痰困难p出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现有创通气有创通气无创通气无创通气有创通气有创通气无创通气的临床意义无创通气的临床意义n缩短有创通气时间缩短有创通气时间n避免再次气管插管避免再次气管插管n减少有创通气相关并发症减少有创通气相关并发症有创通气有创通气无创通气的时机无创通气的时机n早期拔管，转为无创（序贯通气）早期拔管，转为无创（序贯通气）n常规撤离有创通气，转为无创常规撤离有创通气，转为无创n有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气有创通气插管上机拔管撤机早期拔管，转为无创（序贯通气）早期拔管，转为无创（序贯通气）序贯通气的概念序贯通气的概念n以两种方式实施正压通气以两种方式实施正压通气n缩短有创通气时间缩短有创通气时间n无创向有创的切换点是关键无创向有创的切换点是关键InvasiveMVPositivepressureventilationNoninvasiveMV序贯通气在序贯通气在COPDCOPD中的实施中的实施n序贯通气在序贯通气在COPDCOPD更具必要性及可能性更具必要性及可能性pCOPDCOPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机（weaning）（weaning）的比例达的比例达35356767逐步撤机使逐步撤机使“带管带管”时间延长时间延长p无创通气在无创通气在COPDCOPD急性加重期取得良好疗效急性加重期取得良好疗效“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点作为序贯通气切换点n肺部感染控制窗肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow（PICwindow）pulmonaryinfectioncontrolwindow（PICwindow）n出现出现“PICPIC窗窗”时时p痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决p严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正p仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常n出窗后继续有创通气可能招致出窗后继续有创通气可能招致VAPVAP肺部感染控制窗的判断标准肺部感染控制窗的判断标准n支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影n痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在IIII度度*以下以下n同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的11项项p外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/mm/mm33或较前下降或较前下降20002000个个/mm/mm33以上以上p体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838CC*姜超美姜超美,白淑玲白淑玲,孙继红孙继红,等等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志中华护理杂志,1994,29:

434.,1994,29:

434.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组中华结核和呼吸杂志，2006，29：

13-17.组别例数年龄（岁）性别（男/女）COPD病程（年）体温（。

C）心率（次/分）呼吸频率（次/分）序贯通气组4767.610.428/1920.510.037.00.910816268常规通气组4369.77.532/1121.012.237.00.810818265P值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别平均动脉压（mmHg）pHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）外周血白细胞计数（个/mm3）APACHE序贯通气组94187.200.1103227867109234537217常规通气组94147.200.1100287074118286608187P值0.9530.9030.5880.9720.4500.057序贯通气组与对照组患者基础情况序贯通气组与对照组患者基础情况序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比组别组别例数例数有创通气有创通气天数天数总机械通总机械通气天数气天数VAP发生发生例数例数院内死亡院内死亡例数例数住住ICU天数天数序贯序贯通气组通气组476.44.413.37.631128常规常规通气组通气组4311.36.211.36.21271611P值值0.0000.1010.0060.0190.047国外对国外对COPDCOPD行序贯通气的研究行序贯通气的研究n结论与国内研究相似结论与国内研究相似p序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAPVAP，缩短住缩短住ICUICU时间时间pNavaNava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率等的研究发现序贯通气降低患者死亡率Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnlInternMed,1998,128:

721-728.Giraultetal.NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute-on-ChronicRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed,1999,160:

86-92.StudyNO.ofpatientsWeaningeligibilityNava,199850Simpleweaningcriteria,1hrSBTfailureGirault,199933Simpleweaningcriteria,2hrSBTfailureHill,20002130minuteSBTfailureChen,200134Day3+weaningcriteriaFerrer,2003432hrSBTfailureon3consecutivedaysRabie,2004372hrSBTfailureWang,200429PICwindowZheng,200533PICwindowZou,200676PICwindowWang,200590PICwindowTrevisan,20086530minSBTfailureShivaPrasad302hrSBTfailure序贯通气显著降低：

n住院病死率nVAP发生率n住ICU时间n总住院时间n有创通气时间n总机械通气时间PICwindowprioritisesresolutionofthecauseofrespiratoryfailureovermeetingconventionalweaningcriteriaandrepresentsanovelapproachtoidentifyingcandidatesforwean-inginselectedpopulations.BMJ.2009May21;338.序贯机械通气成为序贯机械通气成为AECOPDAECOPD临床治疗的规范临床治疗的规范常规撤离有创通气，转为无创常规撤离有创通气，转为无创2项研究项研究n2项随机对照研究（项随机对照研究（Nava97例、例、Ferrer162例）例）n有创通气患者常规撤机，但具有有创通气患者常规撤机，但具有较大的再插管风险较大的再插管风险者者p高龄、拔管时高龄、拔管时PaCO2、合并心衰、拔管时、合并心衰、拔管时APACHE12等等pAECOPD约占约占30%n撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组Nava,S.CritCareMed.2005,33:

2465-70.MiquelFerrer.AmJRespirCritCareMed.2006,173:

164170.支持的结果支持的结果n无创通气组与常规治疗组相比无创通气组与常规治疗组相比p再插管率再插管率（Nava8%vs24%p=0.027）p再发呼吸衰竭再发呼吸衰竭（Ferrer16%vs33%p=0.029）pICU病死率病死率（Ferrer3%vs14%p=0.015）MiquelFerrer.AmJRespirCritCareMed.2006,173:

164170.有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创支持的结果支持的结果n既往病例对照研究既往病例对照研究n30例例AECOPD有创通气患者有创通气患者p常规撤机后常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全小时内出现呼吸功能不全p予以无创通气予以无创通气n无创通气组与常规治疗组相比无创通气组与常规治疗组相比p再插管率、机械通气时间、住再插管率、机械通气时间、住ICU时间时间p病死率无差别病死率无差别G.Hilbert.NoninvasivepressuresupportventilationinCOPDpatientswithpostextubationhypercapnicrespiratoryinsufficiency.EurRespirJ1998;11:

13491353.G.Hilbert.NoninvasivepressuresupportventilationinCOPDpatientswithpostextubationhypercapnicrespiratoryinsufficiency.EurRespirJ1998;11:

13491353.否定的结果否定的结果n2项随机对照研究项随机对照研究p1项单中心研究（项单中心研究（Keenan81例）例）,1项多中心研究（项多中心研究（Esteban221例）例）n呼吸衰竭有创通气患者呼吸衰竭有创通气患者pCOPD患者约占患者约占10%p常规撤机后常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全小时内出现呼吸功能不全随机分为无创通气组和常规治疗组随机分为无创通气组和常规治疗组n无创通气组与常规治疗组比较无创通气组与常规治疗组比较p再插管率、再插管率、HAP发生率、机械通气时间、住院时间无差别发生率、机械通气时间、住院时间无差别病死率病死率*pCOPD亚组，无创组再插管率有下降趋势亚组，无创组再插管率有下降趋势*（7of1450%vs6of967%,P=0.67）SeanP.Keenan.JAMA.2002;287（24）:

3238-3244.AndrsEsteban.NEnglJMed2004;350:

2452-60.*n无创通气组与常规治疗组比较无创通气组与常规治疗组比较pICU病死率病死率（25%