二级综合医院评审手册信息管理.docx

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二级综合医院评审手册信息管理

二级综合医院评审

信息管理手册

山东省荣军总医院

二0一四年三月

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则说明……………………………1

评审标准实施细则——与信息管理工作有关部分……………………………….3

日常统计学评价……………………………………………………………………28

山东省荣军总医院信息科管理制度………………………………………………56

山东省荣军总医院网络故障应急预备方案...…………………………………..70

山东省荣军总医院信息科工作人员岗位职责………………………………..74

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1第一章至第六章各章节的条款分布

三、评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2标准条款的性质结果

四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目类别

第一章至第六章基本标准

核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

1O0%

≥60%

≥l0%

二级综合医院评审标准实施细则——与信息管理有关部分

第一章　医院功能任务

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评价要点

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C】

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【B】符合“C”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

三、承担政府指令性任务

评审标准

评价要点

1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1.3.4.1

根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【C】

1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【B】符合“C”，并

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【A】符合“B”，并

当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息严重错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理

评审标准

评价要点

1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.4.4.2

医院有停电事件的应急对策。

【C】

1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

【B】符合“C”，并

1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

第二章　医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

评审标准

评价要点

2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2.1.1.1

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2.门诊实行分时段预约诊疗服务。

3.出院复诊患者实行中长期预约。

【B】符合“C”，并

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2.1.2.1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【C】

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.有信息化预约管理平台。

2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并

1.预约就诊比例呈逐步提高势态。

2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2.1.4.1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】

1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

【B】符合“C”，并

1.有提高转诊质量的相关培训和指导。

2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。

3.预约转诊服务已经实施一年。

4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。

【A】符合“B”，并

1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。

二、门诊流程管理

评审标准

评价要点

2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

2.2.3.1

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

【C】

1.有门诊流量实时监测措施。

2.有医疗资源调配方案。

3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

【B】符合“C”，并

1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

【A】符合“B”，并

有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

评审标准

评价要点

2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。

【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并：

持续改进服务流程有成效。

2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【C】

1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。

3.相关人员均知晓，并能履职。

【B】符合“C”，并

制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.4.2.2

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。

【B】符合“C”，并：

有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

【A】符合“B”，并：

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

第三章　患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

评价要点

3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【B】符合“C”，并：

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准

评价要点

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程。

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

六、临床“危急值”报告制度

评审标准

评价要点

3.6.2建立“危急值”评价制度。

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）

【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【B】符合“C”，并：

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并：

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。

【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。

3.9.2.1

有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。

（★）

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第四章　医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

评审标准

评价要点

二、医疗质量管理与持续改进

评审标准

评价要点

4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

4.2.4.1

有医疗风险管理方案。

【C】

1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

（详见3.9.2.1标准条款要求）

4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

【B】符合“C”，并

对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

1.建立跨部门的协调与讨论机制。

2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。

3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.2.7.1

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

【C】

1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

【B】符合“C”，并

1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：

（1）合理使用抗生素和其他药品；

（2）合理使用血液和血制品；

（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；

（5）麻醉；（6）医院感染；

（7）病历质量；（8）急危重症管理；

（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

【A】符合“B”，并

1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。

2.抽查信息可信度可追踪溯源。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

评审标准

评价要点

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。

【B】符合“C”，并

职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

【A】符合“B”，并

1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。

2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

【C】

1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

【B】符合“C”，并

每季度对监测信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

【A】符合“B”，并

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4.4.6.1

有单病种质量指标信息台账。

（可选，县医院必选）

【C】有单病种质量指标信息台账。

【B】符合“C”，并

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

【A】符合“B”，并

每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。

4.4.6.2

专人负责上报单病种质量信息。

（可选，县医院必选）

【C】专人负责上报单病种质量信息。

【B】符合“C”，并

1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

【A】符合“B”，并

抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

五、住院诊疗管理与持续改进

评审标准

评价要点

4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

【B】符合“C”，并

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

【A】符合“B”，并

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

七、麻醉管理与持续改进

评审标准

评价要点

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉