血透工作制度大全.docx

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血透工作制度大全

血液净化中心制度

一、医务人员职业安全管理制度……………………第2-3页

二、感染管理制度……………………………………第4-5页

三、质量控制制度……………………………………第6页

四、消毒隔离制度……………………………………第7页

五、血液净化护士准入制度…………………………第8页

六、护理人员排班制度………………………………第9页

七、护理人员备班、加班制度………………………第10页

八、患者透析安排制度………………………………第11页

九、血透室接诊制度…………………………………第12页

十、血透室患者登记制度……………………………第13页

十一、血透治疗记录病案保管制度…………………第14页

十二、血透室水质监测管理制度……………………第15页

十三、医院感染监测和报告制度…………………第16-17页

十四、中心静脉置管感染预防与控制制度…………第18页

十五、设备及一次性医疗用品管理制度…………第19-20页

十六、丙肝乙肝隔离制度……………………………第21页

十七、透析设备维护保养制度………………………第22页

十八、职业安全防护制度…………………………第23-25页

十九、医疗废物管理制度…………………………第26-27页

二十、透析器材提取使用制度……………………第28页

二十一、科室（病区）意见簿管理制度…………第29页

二十二、血液净化交接班制度……………………第30页

二十三、血液净化科查对制度……………………第31页

二十四、血透室分区管理制度…………………第32-36页

二十五、血透室库房管理制度……………………第37页

二十六、水处理室工作制度………………………第38页

二十七、透析治疗区管理制度……………………第39页

二十八、血透室治疗室管理制度…………………第40页

二十九、血透室污洗间管理制度…………………第41页

三十、血透室处置室管理制度…………………第42页

一、医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

3、血透室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、预防锐器伤的措施

（1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。

（2）禁止用手弯曲被污染的针头。

（3）禁止双手回套针帽。

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。

（5）禁止重复使用一次性医疗用品。

8、发生职业暴露的处理措施

（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。

受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

9、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。

处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

10、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

2017-01-01修订

二、感染管理制度

1.保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制人员流动，治疗和护理操作时禁止探视。

2.保持透析室地面、桌面、治疗车、透析机表面等物体表面清洁；有血液等污染时用含氯消毒液擦拭，床单、枕套及被套一人一更换。

3.加强透析液制备输入过程的质量控制。

4.每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。

5.每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测；每季度进行内毒素检测。

6.一次性透析器、管路严禁重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规范》合理复用；急诊透析患者、HBV、HCV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。

7.布局合理，设有普通患者血液透析间、隔离患者血液透析间。

治疗室、水处理室、复用室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

8．医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。

9．严格执行《医务人员手卫生规范》。

10．严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。

11．患者应着清洁鞋进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。

12．在进行首次透析治疗前及规律性透析治疗后，每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染病患者透析在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。

13．加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。

每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。

2017-01-01修订

三、质量控制制度

1.组建包括血透中心主任、护士长、血透医师、护士、工程师参加的质量控制领导小组，并进行有效地分工。

2.血液净化中心应提高对质量管理重要性的认识，不断学习和了解国内外先进的透析质量管理经验。

3.制订各种质量控制表格，包括患者变动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等。

4.定期召开质量控制小组成员会议，总结经验，分析存在问题，提出解决问题的办法。

5.在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务。

6.在质量管理中，应调动患者参与质量管理的积极性，经常走访患者，了解他们对进一步改进血液净化中心工作质量的建议。

2017-01-01修订

4、消毒隔离制度

1.布局合理，设普通病人血液净化区，隔离病人血液净化区。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室等分开设置。

2.工作人员须定期进行乙肝、丙肝标志物监测，乙肝标志物阴性的工作人员须注射乙肝疫苗。

进入血透室应穿工作服、戴帽子、口罩、换鞋，非本室人员不得擅自入内。

3.工作人员应严格执行无菌技术操作规程和手卫生制度，操作时戴手套，接触不同患者要更换手套。

4.首次透析或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，首次标本的采集必须在透析室进行，由专职人员送检。

长期透析病人每半年重复上述检查。

阳性者专室专机隔离治疗。

5.为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒

6.保持配液室的清洁无尘，定期消毒。

7.保持室内通风，每日用循环风紫外线消毒器消毒。

8.废弃的透析器、管路等按感染性医疗废物处理。

9.每季对室内空气、物体表面、医务人员手采样监测一次，每季进行透析用水、透析液内毒素检测一次，每月进行透析液、透析用水细菌培养，每台透析机每年至少监测一次。

2017-01-01修订

五、血液净化护士准入制度

1.具有大专及以上学历，具有护士执业资格。

2.有三年以上临床护理工作经验。

在血液净化中心学习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格。

3.掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。

4.每年获得规定的继续教育学分。

5.在护理部的领导下，由科室制定血液净化专业护理人员培训计划，确定培训内容、方式、学时数，并组织实施。

6.由护理部组织进行相关理论、专业技术能力考核。

在血液净化中心工作满一年且成绩合格者，经审核批准后，方可独立从事血液净化专业护理人员工作，并享受血液净化专业护理人员有关待遇。

7.遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

2017-01-01修订

六、护理人员排班制度

1.护士长按人力资源（老、中、青）搭配合理护理排班。

2.备班人员应具备丰富血透护理经验，能独立进行急诊血透护理技术操作。

备班人员按月轮转，负责夜间及节假日的急诊。

3.所有工作人员应自觉服从主任和护士长的安排，需要加班时随叫随到，备班人员保持24小时通讯畅通。

4.护士长负责二备工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二备人员负责指导抢救治疗。

5.医护人员严格按照排班表中的班次上班，严禁擅自换班、迟到、早退、旷工，特殊情况下需经主任、护士长同意方可换班。

2017-01-01修订

七七、护理人员备班、加班制度

1.护士必须服从护士长安排，需要加班时随叫随到。

2.夜间及节假日的急诊由备班人员负责完成。

3.备班人员保持24小时通讯畅通，备班期间不能离开本地。

4.护士长负责二备班工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二备班人员负责指导抢救治疗。

2017-01-01修订

八、患者透析安排制度

1.血透患者的透析时间由护士长或资深护士根据病情遵医嘱排班。

2.根据血液净化中心规模，每班至少留1－3台透析机备用。

3.所有患者均按照患者排班表中的班次进行透析，患者提前15分钟到达候诊室。

4.患者病情变化时可根据医嘱随时安排透析。

5.患者需要换班时，应至少提前半天与排班人员说明，并与患者确认。

如无特殊原因应尽量避免临时换班，以减少由此带来的工作秩序混乱和医疗安全隐患。

2017-01-01修订

九、血透室接诊制度

1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测（标本的采集应在透析室进行，由专职人员送检）。

2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。

3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。

4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。

5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。

6、长期病人由接诊医生接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由医生根据透析单位上的透析前体重和干重计算脱水量。

7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。

2017-01-01修订

十、血透室患者登记制度

1、建立门诊/住院病历，完成入院登记工作，保证实名登记准确无误，记录完整。

2、新入患者应登记姓名、性别、年龄、诊断、家庭住址及联系方式，有问题时及时联系通知。

3、新入的患者，安排固定的透析机，保证机器号与患者床单元号相符，并登记备案，建立透析记录。

4、规律透析患者登记姓名性别、年龄、诊断、透析号、透析次数、机器号，并有透析记录。

5、建立患者档案，方便与患者相互联系。

2017-01-01修订

十一、血透治疗记录病案保管制度

1、凡在科室进行血液透析治疗的患者，均应建立门诊病历卡及血液透析病例，有固定的透析号，住院患者血透治疗记录后，在住院病例中作血透记录。

2、血液透析记录单，按患者各自透析号夹入血透病历卡中，

3、所有资料由血透室医师整理和保管。

4、门诊病历由病员自行保管，血液透析记录单，每年按患者透析号装订成册，存放本室，所有资料末经专职医生同意，任何人不得翻阅。

2017-01-01修订

十二、血透室水质监测管理制度

1、透析用电导率正常值＜10us/cm。

2、纯水的PH值应维持在5-7的正常范围。

3、透析用水每月进行1次细菌培养，采样在水处理机器进入血液透析机器和回水末端采样，细菌数不能超出100cfu／ml，到50%即采取干预措施；每台透析机每年至少检测一次；

4、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器入口处用一次性注射器抽取标本，细菌数≤100cfu／ml，真菌总数应≤10cfu／ml，大肠杆菌不得检出。

到50%即采取干预措施；细菌培养应该采用水质细菌培养的专用培养方法。

5、透析用水及透析液每3个月进行1次内毒素检测，留取标本的方法同细菌培养，透析用水内毒素水平＜0.25eu／ml，达到50%即采取干预措施；透析液内毒素不大于0.5eu／ml，达到50%即采取干预措施。

6、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯至少每日进行1次，软水硬度结束治疗后检测，正常值＜17.2mg/ml，余氯在开机运行至少15分钟检测，正常值＜0.1mg/ml，每日检测结果应当符合规定。

2017-01-01修订

十三、医院感染监测和报告制度

1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡（登记表）”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。

出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。

2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。

确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。

3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。

4.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。

特殊科室加强特殊项目的监测（如：

供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。

5.医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：

供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区（科室）的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院

感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。

7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。

8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。

9.一周内发现同一病区（科室），发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。

如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。

医院感染管理委员会（小组）要立即召开紧急会议，制定措施。

10.医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会（或小组）及时制定整改措施。

11.各病区（科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。

2017-01-01修订

十四、中心静脉置管感染预防与控制制度

中心静脉导管相关血流感染的预防和控制措施

1、应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。

2、操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。

3、宜使用有效浓度的氯己定和乙醇溶液局部擦拭2〜3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。

4、应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。

5、置管部位不宜选择股静脉。

6、应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。

7、如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。

8、当怀疑中心导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。

2017-01-01修订

十五、设备设施及一次性物品管理制度

1、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程师要求执行，透析机每半年全面检测及校正一次，并登记，出现故障时由工程师及厂家的相关技术人员维修，并登记故障原因及排除方法。

2、每日对水处理机表面进行清洁擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电导率，每日监测水硬度及残余氯，并记录，每2个月由工程师更换安保过滤器滤芯，每季度由院感科完成对细菌内毒素的检测，记录存档，每三个月由厂家相关技术人员对水处理系统进行消毒，有维护及消毒记录。

3、每日对除颤仪进行放电，是否处于备用状态并登记，如有故障，及时排除，并登记故障原因及排除方法。

4、建立空气净化机使用登记本，累积使用时间，定期维护并有记录。

静电吸附式空气消毒机每月清洗过滤网，每季度维护，必要时更换碳板，有记录。

循环风紫外线空气消毒机每季度清洗过滤网，每半年至一年清洗一次机内灰尘，由设备科或厂家技术人员具体操作。

紫外线灯管累积时间达5000小时或发现损坏时及时更换。

5、消毒药、消毒器械所需证件：

国产产品需要省卫生行政部门下发的生产企业卫生许可证和卫生部下发的卫生许可批件。

进口产品需要卫生部下发的卫生许可批件。

并在有效期内使用。

消毒药剂，放于阴

凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。

6、一次性医疗用品所需证件：

省级以上药监局颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》。

进口产品需要《医疗器械产品注册证》。

7、一次性透析耗材由院长和科主任全面负责管理，采购前必须查看有效证件，并由护士长领取和保存，建立发票和领用登记，定期检查，做到账物相符。

8、建立登记账册，验收时记录到货时间，生产厂家，供货单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、有效期、经手人等。

9、护士长指定专人负责一次性透析耗材的管理，每周核对，每月清点，每半年总核对一次，如有不符，应查找原因。

10、一次性透析耗材存放在固定的仓库内，保存在阴凉干燥、通风良好的货架上，距离地面≥20cm，距墙≥5cm，离房顶≥50cm。

11、一次性医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》及有关规定进行登记。

记分类和无害化处理，严禁重复使用和外流，杜绝交叉感染。

12、建立使用及销毁记录，登记完整并双签名

13、凡不符合物品应即时登记、保持物品原样与制定位置同时向上级汇报。

与相关部门联系即时更换。

14、性

2017-01-01修订

十六、血透室乙肝丙肝隔离制度

1、新病人首次透析必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首次标本的采集必须在透析室进行，由专职人员送检）保留原始记录，登记患者检查结果。

每隔6个月进行复查。

2、乙肝、丙肝患者分室、分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。

护士相对固定，不能交叉护理。

感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。

3、乙肝、丙肝阳性患者经由各自专用的患者通道出入血透室，不与阴性患者共用。

4、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

5、处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事

血透室护理工作。

2017-01-01修订

十七、透析设备维修保养制度

1、血液透析机:

必须有国家药监局颁发的注册证，每台透析机均需建立独立的档案并编号，档案中应记录出厂信息、操作运转和维修记录，以便于查询管理。

（1）每天治疗结束后,严格进行酸洗和消毒,保证时间。

（2）确认透析机上的浓度、温度、压力,保证工作正常。

（3）不定期测定透析液浓度,对浓度进行校正。

（4）发现问题及时处理,如果是零配件更换,及时与厂家联系。

（5）每半年进行一次机器内部的清洁。

2、水处理:

必须有国家监督管理部门颁发的注册证书方可投入临床使用。

应建立独立档案，档案内容应包括设备的出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维修记录。

（1）每天观察出水量和电导度,每周记录。

（2）每日测定水硬度和游离氯含量,并记录。

（3）根据水中游离氯测定结果（小于0.1mg/L）,设定自动反冲时间,及时反冲。

（4）根据水硬度测定结果,设定自动再生时间,及时再生。

（5）根据出水量和电导度数值,观察和判定反渗膜工作情况,如果

电导度大于10us/cm或出水量<30Lmin，需更换反渗膜。

（6）保证再生盐量，每月进行细菌学检查。

2017-01-01修订

十八、职业安全防护制度

为保护血液透析室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、体液、分泌物等有害因素而导致的疾病，特制定此制度，要求血液透析室全体卫生人员认真遵照执行。

一、标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上上物质者必须进行隔离预防。

二、基本要求：

1、要防止血源性疾病和非血源性疾病的传播；

2、强调做好双向防护：

既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；

3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。

三、防护措施：

（一）进入血液透析室前应更换整洁的工作服、拖鞋，从工作人员通道进入血液透析室，进入工作区应先洗手，再按工作要求穿戴个人防护用品。

（二）在透析操作中严格遵循手卫生和防止锐器伤的要求：

1、卫生人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、清洁等

工作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

注意：

戴手套不能代替洗手，脱手套后应立即洗手。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、处理医疗废物时戴手套，处置后洗手。

（三）接触化学消毒剂等有害因子时，应严