护理核心制度摘要.docx

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护理核心制度摘要

护理值班与交接班制度

一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟到科室，阅读相关记录，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须作详细交待，与接班者共同做好交接工作方可离去。

交班者必须写好当班及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好物品准备，以便利于夜班工作。

四、交接班中如发现病情、治疗、护理、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责。

接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

五、各项护理文字记录应由具有执业资格的护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语。

六、晨会交班由护士长、科主任主持，全体人员应认真听取交班内容，交班内容要重点突出，危重患者病情详细交班，认真做好床前交接班。

七、交接班内容

（一）患者总数、出入院、转科、转院、新入院、转入、分娩、手术、死亡、危重、抢救、大手术前后、特殊检查处理、病情变化、思想情绪波动的患者及留送各种标本完成等情况。

（二）医嘱执行情况。

（三）常备、毒麻、急救药品器械及其他器械、物品的数量。

（四）查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，如：

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（五）交接班者共同巡视检查病房及办公区域是否达到清洁、整齐、安静、安全及各项工作的落实情况。

查对制度

在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用两项核对患者身份，如姓名、床号、年龄、性别、病历号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

确认患者身份时应让患者陈述自己姓名。

对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。

一、医嘱查对制度

（一）各班医嘱均由当班护士二人进行查对。

（二）长期医嘱或临时医嘱执行者均应签名，临时医嘱要签执行时间。

（三）对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。

（四）医生整理医嘱后，护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。

（五）抢救或手术中，医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，待医生确认后方可执行，在执行时二人核查，并保留用过的空药瓶，抢救或手术结束医嘱补齐，无误后弃去，执行医嘱者签名，执行时间为抢救当时时间。

（六）护士长每周总查对医嘱一次。

二、执行医嘱及各项处置查对制度

（一）执行医嘱及各项处置时必须严格执行“三查九对一注意”：

三查：

操作前查、操作中查、操作后查。

九对：

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期、过敏史。

一注意：

注意用药后反应。

（二）备药前要检查药品的质量。

水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（三）摆药后须经第二人核对后方可执行。

（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。

（五）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉、精神药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。

（六）多种药物同时应用时，要注意药物配伍禁忌。

（七）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

三、输血查对制度

（一）采集血标本查对：

确定输血后，持输血申请单、化验标签及试管到床旁核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型等，无误后方可抽血配型。

抽血完毕再次核对化验标签与输血申请单信息、血样量、有无溶血等，无误后将标签贴于试管，在输血申请单上签名。

（二）送血标本查对：

由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，严禁患者家属送血样。

（三）取血与发血查对：

取血者和输血科发血者共同查对取血单、交叉配血报告单与血袋标签，查对内容包括：

科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及血量。

血型、血袋号、血液有效期、血液质量及血袋是否完好，核对无误后取血者与发血者分别签名。

（四）输血前查对：

输血前由两人根据病历严格查对交叉配血报告单及血袋标签上的各项内容，检查血液的质量，无误后两人在输血观察记录单上签名。

（五）输血时查对，由两名医护人员带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型等，确认与交叉配血报告单相符，再次核对血液后，让患者（或陪人）自诉姓名及血型，经核对无误后，用标准的输血器进行输注，两人在临时医嘱单上签名。

（六）血液输完后，交叉配血报告单放在病历中，将废血袋放置于黄色医疗垃圾袋中，并加贴感染性标签送交输血科，至少保存24小时。

四、手术查对制度（含介入或有创操作）

（一）接患者时，手术室人员与病区责任护士应查对患者腕带、科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）标识、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

（二）手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

（三）查对无菌包外3M胶带、灭菌有效期、包内灭菌指示卡及手术器械是否齐全。

一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等，使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单上》。

（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。

术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。

术毕，再清点复核一次，并签名。

清点物品数目不符时，不得关闭体腔。

（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，以便取出时核对。

（六）术中取下的标本，洗手护士应与术者核对标本袋上信息与病历上患者姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后洗手护士将标本交与巡回护士。

（七）用药与输血应按要求进行查对。

五、消毒供应中心查对

（一）去污区接收器械、器具和物品时：

查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

（二）清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

（三）包装时：

查对器械、敷料的名称、数量、质量、洁净度，功能完好性符合要求，物品配置正确，双人核对并签名。

（四）灭菌前：

查对器械、敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确，灭菌方法的选择是否正确。

（五）灭菌后：

查对每批次无菌物品包内、包外化学指示物合格，有无湿包。

（六）发放无菌物品时：

查对名称、数量、包装完整、灭菌标识符合要求。

植入物及器械每批次进行生物监测合格。

六、饮食查对

（一）饮食医嘱须经两人核对。

（二）在床旁有效确认患者身份后，悬挂或更换饮食信息。

（三）患者饮食与饮食医嘱相符。

分级护理制度

住院患者由医师根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

一、特级护理

（一）符合以下情况之一，可确定为特级护理：

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要求：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）符合以下情况之一，可确定为二级护理：

1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要求：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

（二）护理要求：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

安全输血制度

一、备血

（一）确定输血后，持输血申请单、化验标签及试管到床旁核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型等，无误后方可抽血配型。

抽血完毕再次核对化验标签与输血申请单信息、血样量、有无溶血等，无误后将标签贴于试管，在输血申请单上签名。

（二）同时有两名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集两名患者的血标本。

（三）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，严禁患者家属送血样。

二、取血

（一）取血者携带取血单、取血箱到输血科取血。

（二）取血者和输血科发血者共同查对取血单、交叉配血报告单与血袋标签，查对内容包括：

科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及血量。

供血者的血型、血袋号、血液有效期、血液质量及血袋是否完好。

（三）不得擅自更改标签内容，血袋标签如有涂改，发血者需签名。

（四）核对无误后取血者与发血者分别签名。

（五）注意事项

1、取血后立即送回，不允许转交其他人带回。

2、勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。

3、血液取回后，放在室温下不得超过30分钟。

临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科储血专用冰箱中，直至输血前取走，暂存血液需说明原因。

三、输血

（一）输血前由两人根据病历严格查对交叉配血报告单及血袋标签上的各项内容，检查血液质量是否符合要求，无误后两人在输血观察记录单上记录并签名。

（二）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型等，确认与交叉配血报告单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输注，两人在临时医嘱单上签名。

（三）输血过程中注意事项

1、血液领出血库后30分钟内进行输血，不得加热，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动。

2、一般成人输血，一个单位的全血或成分血应在4小时内输注完；机采血小板和冷沉淀以患者能够耐受的最快速度输注。

3、输入血液内不得随意加入其它药品，以防血液变质。

4、输入两袋以上血液时，在输血前、两袋之间、输血后均须用生理盐水冲洗输血管道，防止发生血液凝集现象。

调换每袋血液时，必须坚持两人查对。

输血器连续使用4小时以上，必须更换新的输血器。

5、输血过程中，严密观察患者病情变化并记录输血情况。

如发生输血反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血，以供检查分析原因。

6、输血开始时要缓慢滴入10-15分钟，要根据病情和年龄调整输注速度。

输血全过程和输血结束后4小时内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。

（四）血液输完后，交叉配血报告单放在病历中，将废血袋放置于黄色医疗垃圾袋中，并加贴感染性标签送交输血科，至少保存24小时。

抢救工作制度

一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。

二、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。

三、抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。

抢救物品受医院统一调配管理。

四、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。

五、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。

六、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应在1小时内及时据实补全医嘱。

七、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。

八、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录。

医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件报告范围及类别：

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。

1、跌倒、坠床、压疮、烫伤、管路滑脱、不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

2、医疗处置事件:

误诊、漏诊、误治、治疗不及时、技术操作中的不良事件、医院感染等。

3、手术、麻醉意外：

手术患者、部位或手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、非计划二次手术、手术前后诊断不符、麻醉相关的事件等。

4、辅助检查问题：

标本错误、标本丢失、检查过程中出现的严重并发症、报告错误等。

5、输血事件：

医嘱开立、备血、配送及输血相关不良事件。

6、药物事件：

医嘱、处方、调剂、给药等错误、药物不良反应、输液反应、Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失等。

7、医患沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。

8、意外事件：

患者院内自杀、走失、逃逸、猝死等事件。

9、医疗设备、器械事件：

正在使用（或备用状态）的设备故障导致（或可能导致）的不良事件、重要大型医疗设备维修，医疗器械内固定断裂、松动等事件。

10、职业暴露事件：

针刺伤、锐器伤、放射源过度照射或放射性物质沾染等。

11、治安事件：

偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件、医患语言冲突、医患行为冲突。

12、公共设施事件：

医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、水、电等相关事件。

13、其他非上列导致不良后果的事件或隐患。

三、医疗安全（不良）事件分级

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件的上报与监管

1、发生或发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即报告科室负责人，同时上报质量管理办公室，质量管理办公室初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。

2、相关职能部门在接到报告后，应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患，必要时上报分管领导。

科室及相关职能部门至少每半年对不良事件进行汇总、分析一次。

3、质量管理办公室负责对全院不良事件进行监管，督查相关职能部门的处理情况，必要时召开部门间协调会议，每半年对全院不良事件进行汇总、分析、反馈，保证医院质量持续改进。

五、上报流程

1、网络报告：

发生医疗安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员通过不良事件上报系统填写不良事件报告表，点击提交即可到达质量管理办公室。

2、紧急电话报告:

仅限于在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）的紧急情况下使用（质管办电话66601），并随后履行网络补报；中午、夜间及节假日统一上报至医院总值班人员（总值班电话66602）。

六、奖惩机制

1、医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，Ⅰ、Ⅱ级事件属于必须报告范畴，Ⅲ、Ⅳ级事件按规定时间上报者，每例奖励30元，对阻止重大安全事故发生的报告者予以200—500元奖励；

2、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展，给患者造成一定痛苦,导致患者治疗时间延长或增加不必要的经济负担的，予以当事人或科室200—2000元的处罚，由此引发纠纷或事故的另按本院《综合管理方案》的有关规定处理。

输血标本采集制度

一、采血人员持临床输血申请单认真核对受血者身份申请，当面核对科室、患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型和诊断。

若患者是清醒的，让患者自述自己的姓名；若患者意识不清，让患者家属陈述患者姓名或核对腕带信息确认患者身份。

核对无误后方可采集血样。

二、采集血标本时严格执行无菌操作和正确穿刺。

三、一位采血人员不得同时采集两位以上患者用于交叉配血的血标本。

四、采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。

五、输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。

预计输血患者应先行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。

紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在输血申请单上双签名。

六、血标本采集后，采血人员应在血标本采集后将包含有患者姓名，性别，年龄，病历号，检测项目等信息的标签贴在采血试管上并与患者腕带资料、临床输血申请单仔细核对。

七、配血标本必须使用近期新鲜的，即要求无输血治疗3天内的，若在输血治疗24小时后，还需配血的，要重抽标本，以保证配合试验的有效性。

八、血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接双方核对无误后登记并双签名。

危重患者护理管理制度

一、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。

二、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

三、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。

四、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。

五、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。

六、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。

七、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。

八、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守《抢救工作制度》，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：

（一）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。

（二）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。

（三）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。

（四）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。

（五）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。

（六）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。