病例讨论记录格式范文.docx
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病例讨论记录格式范文
病例讨论记录格式范文
主要用于疑难典型病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录,可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。
1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录,写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个主办者的发言内容(包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等)。
记录完毕校对后签名送上级医师审阅,审阅者也需签全名。
2.特殊病人必需会诊讨论因工作需要向新闻界(报社、电台、电视台)界发送消息时,必须经医务科批准也须方可撰稿,稿件完成后必须经科室负责人、医务科及一把手主管院领导审阅后方可外投。
3.属重要特殊抢救或意外事故者,应指定2人以上同时记录,专人综合及审阅,除病历保留一份以外,另外按需要复制呈送若干份分别报送有关部门。
每份均需有关部门负责人签名。
病例讨论记录时间:
2021年8月23日10Am
地点:
小儿外科主任办公室
参加人员:
xxx(教授、主任医师)、XXX(副主任医师)、X;;X(副主任医师)、XXX(主任医师)'xxx(住院医师)、XXX(住院医师)'xxx(进修、主治医师)xxx(进修、住院医师)xxx(进修、住院医师)'xxx(进修、住院医师)Xxx、xxx、xxx(实习医师)。
主持:
xxx(科主任)
病历报告人:
xxx(住院医师)
患儿xxx,男性,2.5个月,汉族,xx省xx县籍,家住xx县连塔乡石头营村,2021年8月19日入院,住院号:
231044
主诉:
进行性腹胀、恶心、呕吐,呕吐物为所吸乳汁,无发热、发冷,皮肤巩膜无黄染,腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解,大便次数、颇色及性状正常在海地医院就诊诊断为:
“消化不良”,给对症治疗(具体药物及剂量不详),呕吐缓解,但腹胀未见好转,且进行性加重,触摸腹部时则患儿哭闹不安,方引起家长重视,遂来我院就诊,门诊以“腹部包块”收入住院。
体查:
T38.OCp160次/分RIO!
分W6kg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,皮肤粘膜无黄染,皮温较高,全身皮肤无大出血点、皮疹及痛斑,浅在淋巴结未触及肿大,头颅外观无畸形,头发黑,有光泽,分布均匀,前自2X2cmZ,无明显ID陷或凸起,眼睑无充血、无水肿,巩膜不黄染,角膜透明,中轴瞳孔等大等圆,光反射灵敏,耳、鼻、口唇、口腔无异常发现,颐软、气管居中,甲状腺不肿大,颐静脉不怒张,脚廓对称,呼吸浅促,节律规整,肺叩诊、听诊均正常,心率160次/分,律齐,各瓣膜区未闻及疾病症状肾病杂音,腹部高度膨隆,未见肠形及蟠动波,腹壁静脉不曲张,腹软,肝、脾未们及,腹部可触及20X22c。
之肿块,占据整个上腹部,表面有结节感,上界不清,下界在脐下3.0cm处,触之病童哭闹不安,质中等,活动度差,右腹股沟部肿物共约4X3cm大小,质软,推之可纳入腹腔.肠鸣音不亢进,未闻及气过水声,脊柱四肢发育及活动科穴,直肠外生殖器正常,双侧带丸已降到阴囊。
神经系统检查:
觅食反射、吸吮反射、握持反射存在,巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。
实验检查:
HblOOg/L,WBC9.21;1O,/L,NO.72,LO.28,尿、粪检体检查均阴性。
腹部B超提示:
1.腹部包块待查(多囊性,791;74mm和8lX7lmm),与肾脏无关
2.肠道血管瘤畸形不排外
3.肠梗阻(部分性)
心电图:
窦性心动过速(大致正常心电图)
CT检查:
上腹部巨大肿物,胃明显受压,肝J肾、胃被推移至右手背,肿物12X13X12cm3,CT值为4.4-138.8H,内有不规则钙化影,意见为:
“上腹部巨大畸胎瘤”。
初步诊断:
工.上腹部畸胎瘤(巨大)
2.右侧腹股沟料病。
提请讨论的目的:
1.明确诊断
2.决定治疗方案
xxx实习医师:
患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐,呕吐为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻,而肿物可能为先天性的或在出生而前就已经弱视存在,小儿上腹部肿瘤最常见为;
(1)肾母细胞瘤;
(2)腹膜后畸胎瘤;(3)肝母细胞瘤,该患儿B超检查提示为混合性肿物,与双肾无关,可倘若肾母细胞瘤。
治疗必须积极准备手术治疗,切除畸胎瘤,免除其对胃肠道的压迫.以便改善患儿的吮奶及参量营养稳态。
xx住院医师:
患儿腹胀、呕吐为最突出的症状,体查发现上腹巨大包块,质中
等,表面不光滑,活动差,婴儿上腹肿物除上面讲过的“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“畸胎瘤”之外,可有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等,B超及CT已排除“肾母细胞瘤”及“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等,“胆总管囊肿”虽可以巨大,但患儿缺乏黄疽表现,(即腹痛、腹部包块、黄疽“三联症"),B超、CT也不支持,故应该排除,首先考虑“腹膜后畸胎瘤”,治疗方面宜早先手术,以减轻对呼吸系统的压迫。
;;xx住院医师:
同意以上医师的分析,肝包虫的可能性不大几乎没有,因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病之一,但患儿子宫受感染的途径只有胎盘,即使通过乳腺在宫内感染,患儿才2.5个月,那么以包虫囊肿每年平均生长4cm的速度来计算,根本不可能长那么大的,故可不考虑。
胎内形成的多囊肝可以考量综合考虑,但CT.B超均未见肝脏有什么异常,故也可以不考虑,同意“腹膜后崎胎瘤”的诊断,患儿抽搐时间较长了,应注意检查和及纠正血清离子及酸、碱平衡紊乱,补足够的液体,必须尽早手术治疗。
xxx主治医师:
这样小尚未的婴儿腹部巨大肿块并未遇见过,若无B超和CT辅助诊断,要确定筛检是十分困难的,因为要顾及的东西很多,如“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“肝多发性囊肿”、“多囊肾”、“海绵肾”、“胰腺实质性肿瘤或宫颈”、“腹膜后畸胎瘤”等,根据B超和CT检查,首先还是应该怀疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家积极准备手术治疗意见。
xxx主治医师:
患儿出生才2.5个月,进行性腹胀、呕吐,腹胀缘于腹内肿物逐渐长大,随之产生胃肠被压迫症状,患儿发生呕吐,因患儿呕吐颇繁,怕误吸而发生化
学性肺炎,故原定的较有意义的上消化道乃至全消化道气钡造影不能进行,上腹肿物除我说过的外,还可以有“胃囊状淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等,胃囊状淋巴管瘤我们已遇到过几例,可以很大,多房,壁也可以钙化,因检查欠完备,故尚不能排除,而肠系膜宫颈活动度一般很大,光滑,对胃肠道产生压迫症状者较少,还是良性肿瘤腹膜后畸胎瘤的可能性大,其次还有腹膜后神经骨质母细胞瘤也可有不规则钙化,但质地很硬且很固定,除非侵透后腹膜,肠壁漫润转移,否则一般不会产生肠道梗阻症状,本人目前考虑:
(1)腹膜后畸胎瘤,
(2)胃多房性囊状淋巴管瘤。
因患儿呕吐频繁,已不能进食,故应在积极支持的同时尽快手术治疗。
xxx医师:
以前外科接触少,婴幼儿更少,对小儿腹部肿瘤知之甚少,本人曾从事B超诊断工作多年,从B超分析,混合性包块,有2个囊,分别为79;;74c。
和81X71cm,有液性暗区,而CT报告有不规则钙化,通过对上述综合分析,畸胎瘤的可能性大的,因孩子太小,症状较重,不能耐受更多、更复杂的检查,加之家长经济发展承受能力有限,宜于尽早准备手术探查。
xxx主治医师:
患儿入院前50天就出现进行性腹胀且伴呕吐,出现症状时小儿出生25天,推测肿物在出生时就经已存在。
B超强揭示为混合性肿物,见有不规则钙化。
这数一数二就说明畸胎瘤的胜算最大。
因畸胎瘤社团组织来自三个胚层,可有牙齿、骨头、
毛发等,骨质可以在x线片上显示,因不成熟,故为不规则钙化,腹内钙化还可见于胎粪性腹膜炎,胎粪从穿孔之肠管中溢于腹腔内形成钙化,且可使肠管粘连成团,产生梗阻症状,也可发热,但x线腹部平片无肠管被肿物推挤至右下腹和粘连迹象,且胎粪性腹膜炎白水镇患儿吐出为清流,本例患儿以呕吐吮入的乳汁为主,不像小肠完全梗阻的表现,所以胎粪性肠梗阻墓本可以排除,神经纤维可见钙化的还有腹膜后神经母细胞瘤,但多见于2岁以上的小儿,且多质硬,十分固定,一般不会不会到尾端的中问部位,也多不发生肠道梗阻症状,就崎胎瘤而言,俄尾部、纵隔多见,其次为腹膜后。
较少见有肝、脑、胃等部位的畸胎瘤,此例为男婴,卵巢畸胎瘤当然可排外。
那么,最大可能为腹膜后崎胎瘤,做全消化道气帮助钡核磁共振有一定帮助,但患儿不能耐受,且有导致蓬阿穆吸入性化学性肺炎之可能,故应十分积极准备手术探查,争取完全切除和扫除扫清肠道梗阻。
xxx医师:
在墓层医院从未见过如此小的婴儿腹内有这么大的肿块,是三次很好的学习机会,在疾病的诊断中,首先应考虑常见病,故允诺力劝以上各位医师的分析,畸胎瘤的可能性大,应尽早手术治疗。
xxx医师:
同意上述分析,赞成手术治疗,本人在墓层医院工作,从未遇见过,不失为一次钻研良机。
xxx教授(总结):
就该婴儿腹部肿瘤的诊断及治疗,大家发表了很多很好的意见,涉及多个方面,是一次互相学习和交流的好机会,现谈一下个人的看法,供进一步讨论和诊治参考。
患儿2.5个月,入院前50天(即出生25天).家长发现患儿腹部进行性膨隆.伴呕吐,吐出为所吮乳汁,因无吐“绿水”史,且大便正常,故肠道本身肿瘤的可能性不大,而呕吐等不完全性梗阻的表现多考虑来直外源性压迫。
体查时发现腹部巨大肿物,表现不光滑,有轻度触痛,较为固定,婴幼儿上腹部肿物来源较多的是:
1.肝脏:
肝母细胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊肿、肝包虫囊肿和泡状棘球锄病、肝放线菌病、肝畸胎瘤等,上述肝脏肿物都可以很大,产生压迫症状,中央有液化(囊性病变本身就产生这样的结果),可有囊性变,多房性,但肝脏肿瘤可完全排除,因CT.B超检查显示肝脏平常,故可不考虑,即腋窝并非来自肝脏。
2.胆道:
先天性胆总管囊状扩张症,幼儿自发性胆道穿孔等,囊肿可以很大,产生十二指肠降部明显的压迫压迫症状及其他消化系统压迫症状,我科前几个年末曾收住切除术并手术治疗3例(总共29例)。
其中1/3为巨大囊肿.3月份手术治疗一25天胆总管自发性破裂形成假性囊肿并其中有多隔的患儿,B超检查结果同这例病患相似。
但那个小孩有过黄疽,与本例患儿有别。
不能考虑。
3.胰腺;胰腺肿瘤,尤其是假性及真性囊肿,部位与本例产妇相似,多从胃小弯上方小网膜囊部位突出,可以很巨大,但B超、CT澄清本例患儿胰腺正常。
4.肾脏:
多囊肾、肾孟积水、Wilim's瘤等。
本例患儿虽未行静脉肾孟造影,但B
超、CT显示双肾正常。
5.胃:
胃囊状淋巴管瘤,可以很巨大、多房性,产生压迫。
我院共手术治疗本病3例,其中1例《中华外科杂志》曾予以报告,本例患儿有可能,但质地较囊状琳巴管瘤硬些。
胃平滑肌瘤或肉瘤:
但患儿一般情况不是不佳,入院后见呕吐咖啡色液一次,但如此巨大的平滑肌肉瘤或较大肉瘤少见,且小儿一般情况境况比这要差得多;胃畸胎瘤;为畸胎瘤的少见腹腔。
可向胃内、胃外或呈哑铃状生长,极少量胃内部分若表面粘膜破坏则可出血,胃外部分同肝、结肠等粘连,较固定,表面不光滑,活动度变小,因畸胎瘤,质地可稍硬,B超、CT可见混合性肿物,有不规则钙化,本利具备这几种条件,故为畸胎瘤的可能性大。
6.肠系膜肿物:
一般光滑,活动较大,本病例与之有别(多为肠系膜肿瘤、纤维瘤
等)。
7.腹膜后肿瘤:
Wilims瘤、神经母细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。
其中Wi11ns瘤多见,但本患儿双肾正常;神经母细胞瘤一般硬且固定,生长迅速,多见于2-6岁小儿;脂肪瘤、纤维瘤无囊性表现;大肠后畸胎瘤有可能,CT见后结肠是正常完整的,可能性就小了。
8.胎粪性腹膜炎:
可以有钙化,但肠枯连梗阻的表现明显,吐“绿水”、肠扩张、蟠动受限,但本例小肠被羁押在右下腹,无粘连迹象,可不考虑。
9.肠肿瘤:
岂如此巨大者必产生完全性梗阻,故不能考虑。
10.胃或肠重复崎形:
虽可发现肿物,呈淮性,但不钙化。
综上述:
本人考虑该患儿拟诊为:
①胃畸胎瘤。
②胃囊状淋巴管瘤。
③腹膜后畸胎瘤(可能性小)。
④右侧腹股沟斜茄。
治疗宜给:
1.积极全身支持,纠正脱水、钙及酸碱平衡紊乱,给TPN,
2.若呕吐好转可行上消化道气钡造影,观察胃壁有无肿物(充盈缺报)等。
3.准备手术治疗,术中尽受设法切除肿物,因肿物和肠管粘连较紧,分破的可能性很大,故要作肠道准备。
4.手术中可经腹行右侧腹股沟斜病淋巴结修复。
5.因患儿太小、肿物巨大,有切除不掉的可能将,患儿耐受出血能力差,术中分离粘连时,出血不成比例甚至可急性大出血,有较大的危险,故很高要给家长讲清楚,取得谅解、配合并签字。
6.配好足够的血,术中要组建通畅的输液重新组建通道。
7.术中精细操作,采用播管全麻,术后胃肠减压保持通畅,给强有力的广谱抗生素,高营养(TPN)等。
8术后持续保持呼吸道通常,注意给吸氧、吸痰等,防止肺部感染。
记录xxx