病例讨论记录格式范文.docx

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病例讨论记录格式范文

病例讨论记录格式范文

主要用于疑难典型病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。

1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个主办者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等）。

记录完毕校对后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。

2．特殊病人必需会诊讨论因工作需要向新闻界（报社、电台、电视台）界发送消息时，必须经医务科批准也须方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及一把手主管院领导审阅后方可外投。

3.属重要特殊抢救或意外事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及审阅，除病历保留一份以外，另外按需要复制呈送若干份分别报送有关部门。

每份均需有关部门负责人签名。

病例讨论记录时间：

2021年8月23日10Am

地点：

小儿外科主任办公室

参加人员：

xxx（教授、主任医师）、XXX（副主任医师）、X;;X（副主任医师）、XXX（主任医师）'xxx（住院医师）、XXX（住院医师）'xxx（进修、主治医师）xxx（进修、住院医师）xxx（进修、住院医师）'xxx（进修、住院医师）Xxx、xxx、xxx（实习医师）。

主持：

xxx（科主任）

病历报告人：

xxx（住院医师）

患儿xxx,男性，2.5个月，汉族，xx省xx县籍，家住xx县连塔乡石头营村，2021年8月19日入院，住院号：

231044

主诉：

进行性腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为所吸乳汁，无发热、发冷，皮肤巩膜无黄染，腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解，大便次数、颇色及性状正常在海地医院就诊诊断为：

“消化不良”，给对症治疗（具体药物及剂量不详），呕吐缓解，但腹胀未见好转，且进行性加重，触摸腹部时则患儿哭闹不安，方引起家长重视，遂来我院就诊，门诊以“腹部包块”收入住院。

体查：

T38.OCp160次／分RIO!

分W6kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，皮肤粘膜无黄染，皮温较高，全身皮肤无大出血点、皮疹及痛斑，浅在淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，头发黑，有光泽，分布均匀，前自2X2cmZ，无明显ID陷或凸起，眼睑无充血、无水肿，巩膜不黄染，角膜透明，中轴瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳、鼻、口唇、口腔无异常发现，颐软、气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉不怒张，脚廓对称，呼吸浅促，节律规整，肺叩诊、听诊均正常，心率160次／分，律齐，各瓣膜区未闻及疾病症状肾病杂音，腹部高度膨隆，未见肠形及蟠动波，腹壁静脉不曲张，腹软，肝、脾未们及，腹部可触及20X22c。

之肿块，占据整个上腹部，表面有结节感，上界不清，下界在脐下3.0cm处，触之病童哭闹不安，质中等，活动度差，右腹股沟部肿物共约4X3cm大小，质软，推之可纳入腹腔．肠鸣音不亢进，未闻及气过水声，脊柱四肢发育及活动科穴，直肠外生殖器正常，双侧带丸已降到阴囊。

神经系统检查：

觅食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

实验检查：

HblOOg/L,WBC9.21;1O,/L,NO.72,LO.28，尿、粪检体检查均阴性。

腹部B超提示：

1．腹部包块待查（多囊性,791;74mm和8lX7lmm），与肾脏无关

2.肠道血管瘤畸形不排外

3．肠梗阻（部分性）

心电图：

窦性心动过速（大致正常心电图）

CT检查：

上腹部巨大肿物，胃明显受压，肝J肾、胃被推移至右手背，肿物12X13X12cm3,CT值为4.4-138.8H，内有不规则钙化影，意见为：

“上腹部巨大畸胎瘤”。

初步诊断：

工．上腹部畸胎瘤（巨大）

2．右侧腹股沟料病。

提请讨论的目的：

1．明确诊断

2．决定治疗方案

xxx实习医师：

患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻，而肿物可能为先天性的或在出生而前就已经弱视存在，小儿上腹部肿瘤最常见为；

（1）肾母细胞瘤；

（2）腹膜后畸胎瘤;（3）肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混合性肿物，与双肾无关，可倘若肾母细胞瘤。

治疗必须积极准备手术治疗，切除畸胎瘤，免除其对胃肠道的压迫．以便改善患儿的吮奶及参量营养稳态。

xx住院医师：

患儿腹胀、呕吐为最突出的症状，体查发现上腹巨大包块，质中

等，表面不光滑，活动差，婴儿上腹肿物除上面讲过的“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等，B超及CT已排除“肾母细胞瘤”及“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等，“胆总管囊肿”虽可以巨大，但患儿缺乏黄疽表现，（即腹痛、腹部包块、黄疽“三联症"）,B超、CT也不支持，故应该排除，首先考虑“腹膜后畸胎瘤”，治疗方面宜早先手术，以减轻对呼吸系统的压迫。

;;xx住院医师：

同意以上医师的分析，肝包虫的可能性不大几乎没有，因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病之一，但患儿子宫受感染的途径只有胎盘，即使通过乳腺在宫内感染，患儿才2.5个月，那么以包虫囊肿每年平均生长4cm的速度来计算，根本不可能长那么大的，故可不考虑。

胎内形成的多囊肝可以考量综合考虑，但CT.B超均未见肝脏有什么异常，故也可以不考虑，同意“腹膜后崎胎瘤”的诊断，患儿抽搐时间较长了，应注意检查和及纠正血清离子及酸、碱平衡紊乱，补足够的液体，必须尽早手术治疗。

xxx主治医师：

这样小尚未的婴儿腹部巨大肿块并未遇见过，若无B超和CT辅助诊断，要确定筛检是十分困难的，因为要顾及的东西很多，如“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“肝多发性囊肿”、“多囊肾”、“海绵肾”、“胰腺实质性肿瘤或宫颈”、“腹膜后畸胎瘤”等，根据B超和CT检查，首先还是应该怀疑“腹膜后畸胎瘤”，同意大家积极准备手术治疗意见。

xxx主治医师：

患儿出生才2.5个月，进行性腹胀、呕吐，腹胀缘于腹内肿物逐渐长大，随之产生胃肠被压迫症状，患儿发生呕吐，因患儿呕吐颇繁，怕误吸而发生化

学性肺炎，故原定的较有意义的上消化道乃至全消化道气钡造影不能进行，上腹肿物除我说过的外，还可以有“胃囊状淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等，胃囊状淋巴管瘤我们已遇到过几例，可以很大，多房，壁也可以钙化，因检查欠完备，故尚不能排除，而肠系膜宫颈活动度一般很大，光滑，对胃肠道产生压迫症状者较少，还是良性肿瘤腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次还有腹膜后神经骨质母细胞瘤也可有不规则钙化，但质地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，肠壁漫润转移，否则一般不会产生肠道梗阻症状，本人目前考虑：

（1）腹膜后畸胎瘤,

（2）胃多房性囊状淋巴管瘤。

因患儿呕吐频繁，已不能进食，故应在积极支持的同时尽快手术治疗。

xxx医师：

以前外科接触少，婴幼儿更少，对小儿腹部肿瘤知之甚少，本人曾从事B超诊断工作多年，从B超分析，混合性包块，有2个囊，分别为79;;74c。

和81X71cm，有液性暗区，而CT报告有不规则钙化，通过对上述综合分析，畸胎瘤的可能性大的，因孩子太小，症状较重，不能耐受更多、更复杂的检查，加之家长经济发展承受能力有限，宜于尽早准备手术探查。

xxx主治医师：

患儿入院前50天就出现进行性腹胀且伴呕吐，出现症状时小儿出生25天，推测肿物在出生时就经已存在。

B超强揭示为混合性肿物，见有不规则钙化。

这数一数二就说明畸胎瘤的胜算最大。

因畸胎瘤社团组织来自三个胚层，可有牙齿、骨头、

毛发等，骨质可以在x线片上显示，因不成熟，故为不规则钙化，腹内钙化还可见于胎粪性腹膜炎，胎粪从穿孔之肠管中溢于腹腔内形成钙化，且可使肠管粘连成团，产生梗阻症状，也可发热，但x线腹部平片无肠管被肿物推挤至右下腹和粘连迹象，且胎粪性腹膜炎白水镇患儿吐出为清流，本例患儿以呕吐吮入的乳汁为主，不像小肠完全梗阻的表现，所以胎粪性肠梗阻墓本可以排除，神经纤维可见钙化的还有腹膜后神经母细胞瘤，但多见于2岁以上的小儿，且多质硬，十分固定，一般不会不会到尾端的中问部位，也多不发生肠道梗阻症状，就崎胎瘤而言，俄尾部、纵隔多见，其次为腹膜后。

较少见有肝、脑、胃等部位的畸胎瘤，此例为男婴，卵巢畸胎瘤当然可排外。

那么，最大可能为腹膜后崎胎瘤，做全消化道气帮助钡核磁共振有一定帮助，但患儿不能耐受，且有导致蓬阿穆吸入性化学性肺炎之可能，故应十分积极准备手术探查，争取完全切除和扫除扫清肠道梗阻。

xxx医师：

在墓层医院从未见过如此小的婴儿腹内有这么大的肿块，是三次很好的学习机会，在疾病的诊断中，首先应考虑常见病，故允诺力劝以上各位医师的分析，畸胎瘤的可能性大，应尽早手术治疗。

xxx医师：

同意上述分析，赞成手术治疗，本人在墓层医院工作，从未遇见过，不失为一次钻研良机。

xxx教授（总结）：

就该婴儿腹部肿瘤的诊断及治疗，大家发表了很多很好的意见，涉及多个方面，是一次互相学习和交流的好机会，现谈一下个人的看法，供进一步讨论和诊治参考。

患儿2.5个月，入院前50天（即出生25天）．家长发现患儿腹部进行性膨隆．伴呕吐，吐出为所吮乳汁，因无吐“绿水”史，且大便正常，故肠道本身肿瘤的可能性不大，而呕吐等不完全性梗阻的表现多考虑来直外源性压迫。

体查时发现腹部巨大肿物，表现不光滑，有轻度触痛，较为固定，婴幼儿上腹部肿物来源较多的是：

1.肝脏：

肝母细胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊肿、肝包虫囊肿和泡状棘球锄病、肝放线菌病、肝畸胎瘤等，上述肝脏肿物都可以很大，产生压迫症状，中央有液化（囊性病变本身就产生这样的结果），可有囊性变，多房性，但肝脏肿瘤可完全排除，因CT.B超检查显示肝脏平常，故可不考虑，即腋窝并非来自肝脏。

2．胆道：

先天性胆总管囊状扩张症，幼儿自发性胆道穿孔等，囊肿可以很大，产生十二指肠降部明显的压迫压迫症状及其他消化系统压迫症状，我科前几个年末曾收住切除术并手术治疗3例（总共29例）。

其中1/3为巨大囊肿.3月份手术治疗一25天胆总管自发性破裂形成假性囊肿并其中有多隔的患儿，B超检查结果同这例病患相似。

但那个小孩有过黄疽，与本例患儿有别。

不能考虑。

3.胰腺；胰腺肿瘤，尤其是假性及真性囊肿，部位与本例产妇相似，多从胃小弯上方小网膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT澄清本例患儿胰腺正常。

4.肾脏：

多囊肾、肾孟积水、Wilim's瘤等。

本例患儿虽未行静脉肾孟造影，但B

超、CT显示双肾正常。

5.胃：

胃囊状淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，产生压迫。

我院共手术治疗本病3例，其中1例《中华外科杂志》曾予以报告，本例患儿有可能，但质地较囊状琳巴管瘤硬些。

胃平滑肌瘤或肉瘤：

但患儿一般情况不是不佳，入院后见呕吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌肉瘤或较大肉瘤少见，且小儿一般情况境况比这要差得多；胃畸胎瘤；为畸胎瘤的少见腹腔。

可向胃内、胃外或呈哑铃状生长，极少量胃内部分若表面粘膜破坏则可出血，胃外部分同肝、结肠等粘连，较固定，表面不光滑，活动度变小，因畸胎瘤，质地可稍硬，B超、CT可见混合性肿物，有不规则钙化，本利具备这几种条件，故为畸胎瘤的可能性大。

6．肠系膜肿物：

一般光滑，活动较大，本病例与之有别（多为肠系膜肿瘤、纤维瘤

等）。

7.腹膜后肿瘤：

Wilims瘤、神经母细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。

其中Wi11ns瘤多见，但本患儿双肾正常；神经母细胞瘤一般硬且固定，生长迅速，多见于2-6岁小儿；脂肪瘤、纤维瘤无囊性表现；大肠后畸胎瘤有可能,CT见后结肠是正常完整的，可能性就小了。

8．胎粪性腹膜炎：

可以有钙化，但肠枯连梗阻的表现明显，吐“绿水”、肠扩张、蟠动受限，但本例小肠被羁押在右下腹，无粘连迹象，可不考虑。

9．肠肿瘤：

岂如此巨大者必产生完全性梗阻，故不能考虑。

10.胃或肠重复崎形：

虽可发现肿物，呈淮性，但不钙化。

综上述：

本人考虑该患儿拟诊为：

①胃畸胎瘤。

②胃囊状淋巴管瘤。

③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。

④右侧腹股沟斜茄。

治疗宜给：

1.积极全身支持，纠正脱水、钙及酸碱平衡紊乱，给TPN,

2．若呕吐好转可行上消化道气钡造影，观察胃壁有无肿物（充盈缺报）等。

3．准备手术治疗，术中尽受设法切除肿物，因肿物和肠管粘连较紧，分破的可能性很大，故要作肠道准备。

4．手术中可经腹行右侧腹股沟斜病淋巴结修复。

5．因患儿太小、肿物巨大，有切除不掉的可能将，患儿耐受出血能力差，术中分离粘连时，出血不成比例甚至可急性大出血，有较大的危险，故很高要给家长讲清楚，取得谅解、配合并签字。

6．配好足够的血，术中要组建通畅的输液重新组建通道。

7．术中精细操作，采用播管全麻，术后胃肠减压保持通畅，给强有力的广谱抗生素，高营养（TPN）等。

8术后持续保持呼吸道通常，注意给吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

记录xxx