喉癌鳞状细胞癌I级A.docx
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喉癌鳞状细胞癌I级A
入院记录
姓名
XXX
工作单位
XXXXXXXXXX
性别
X
职别
XXXXXXXXXX
年龄
XX岁
入院日期
200X年XX月XX日XX时XX分
婚否
X婚
病史采取日期
200X年XX月XX日XX时XX分
籍贯
XX省XXXXXX
病史记录日期
200X年XX月XX日XX时XX分
民族
X族
病史陈述者
患者本人(可靠)
主诉:
进行性声嘶X年。
现病史:
X年前患者因受凉出现发声低沉,粗糙,声音嘶哑,无畏寒、发热,无咽喉疼痛,无呼吸困难,无咳嗽、咳痰、咯血,无低热、盗汗、消瘦。
病情每遇受凉后加重。
近期声嘶逐渐加重,声音响度明显降低。
当地医院给予对症治疗(具体不祥),声嘶无明显改变。
为求进一步诊治,今来我院。
门诊纤支镜下活检提示:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
门诊以“喉癌”收入住院。
患病以来,患者一般情况好,精神佳,饮食睡眠可,二便无异常,体重无明显减轻。
既往史:
既往体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无外伤及手术史,无食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,幼年预防接种史不祥。
个人史:
出生于原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律,无烟酒等不良嗜好。
已婚,生育1子,爱人及子体健。
家族史:
父母健在,否认有明确家庭性传染病及遗传病史。
体格检查
体温℃
脉搏次/分
呼吸次/分
血压mmHg
发育正常,营养欠佳,神志清楚,查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常,无畸形、无压痛、包块及凹陷,眼睑无水肿、无下垂、无倒睫,结膜无充血、水肿及出血,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,约,对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。
口唇红润,舌苔正常,列偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏正常,颈静泳无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征
(一),甲状腺无肿大。
胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语颤对等,无胸膜磨擦感,无皮下捻发感,双侧乳房对称无结节,叩诊双侧为正常清音,双肺呼吸音清晰,未可闻及干湿鸣音,无胸膜磨擦音。
心前区无膨隆,未触及细震颤,叩诊心浊音界无扩大,心率90次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包磨擦音。
周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如。
四肢腱反射正常,巴彬斯征阴性,霍夫曼征阴性,克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。
专科情况
耳:
双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,双侧均可见少许黑褐色盯聍,双侧鼓膜完整,稍浑浊、增厚,右双锤骨柄周围充血较明显,侧乳房区无压痛。
鼻:
外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无皲裂、无疖肿,鼻中隔无偏曲,双侧各鼻甲不肿大,鼻腔粘膜无充血,各鼻道未见脓性分泌物,各鼻窦体投影区无压痛。
咽:
咽部略充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,未见脓性分泌物粘附,悬雍垂居中,咽反射灵敏。
喉:
间接喉镜下见:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
实验室及特殊检查
1、门诊纤支镜:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
2.门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
3、胸部平片未见异常。
最后诊断:
医师:
XXXX/X/XX
初步诊断:
喉癌(鳞状细胞癌I级)
医师:
病程记录
XXXX-X-XXX:
XX
患者×××,X性,XX岁,因“进行性声嘶X年”于XXXX-X-XXX:
XX收入我院耳鼻咽科。
病历特点:
1、患者为X年X性。
2、病程长。
3、以进行性声嘶为主诉。
4、喉:
间接喉镜下见:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
5、门诊纤支镜:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
6、门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
7、胸部平片未见异常。
检验及其它检查结果:
门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
。
诊断分析:
1、患者为X年X性。
2、慢性病程,较长。
3、主要症状为以进行性声嘶。
4、查体:
全身浅表淋巴结无肿大。
间接喉镜下见:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
5、门诊纤支镜:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
6、门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
初步诊断:
喉癌
诊疗计划:
1、完善入院常规、肝肾功、心电图、胸部及CT检查。
2、作好术前准备。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX蔡华城主任查房记录
患者病情稳定,一般情况尚好。
蔡华城主任查房,听取病史汇报,补充询问有关情况、查体后分析:
1、患者为X年X性。
2、慢性病程,较长。
3、主要症状为以进行性声嘶。
4、喉:
间接喉镜下见:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
5、门诊纤支镜:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
6、门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
根据上述特点,喉癌诊断已经明确。
指示尽快作好术前各项检查及准备。
遵嘱。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX术前讨论
时间:
地点:
耳鼻喉科医生办公室
参加人员:
主持人:
蔡华城主任
XXX:
患者临床特点为:
1、患者为X年X性。
2、慢性病程,较长。
3、主要症状为以进行性声嘶。
4、喉:
间接喉镜下见:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
5、门诊纤支镜:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
6、门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
术前各项检查无明显异常。
有手术指征,无明显手术禁忌,可进行喉癌手术治疗。
XXX:
患者目前诊断明确:
喉鳞状细胞癌。
术前常规各项检查已完善,有手术指征,无明显手术禁忌,可在局麻下行气管切开术,全麻下行全喉切除术,由于颈部扪及淋巴结肿大,暂不考虑作颈廓淋巴结清扫术。
蔡华城主任:
同意XXX主治医师的意见。
但是否行颈廓淋巴结清扫术,可在术中探察,“U”形切口扩大,显露胸锁乳突肌,颈动脉三角,如有淋巴结肿大,术中作冰冻,如有转移,行颈廓淋巴结清扫术,作好全喉切除手术准备,并向家属交待术中、术后可能出现的情况,拟在局麻下行气管切开术,全麻下行全喉切除术。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX术前小结
患者×××,X性,XX岁,乐山市嘉定路24号,居民。
术前诊断:
喉鳞状细胞癌
诊断依据:
1、患者为X年X性。
2、慢性病程,较长。
3、主要症状为以进行性声嘶。
4、查体:
全身浅表淋巴结无肿大。
间接喉镜下见:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
5、门诊纤支镜:
会厌充血,动度尚可,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
6、门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
手术适应症及禁忌症:
该患者症状典型,体征明确,病检证实,术前常规各项检查已完善,有确切手术适应症,无明显禁忌症。
术前准备:
已备皮、导尿,已作青霉素皮试、普鲁卡因皮试,留置胃管,备气管套管。
麻醉及手术可能出现的意外或风险已向患者及家属说明,表示同意签字。
手术计划
1、拟行手术日期:
2、手术者:
3、手术方式:
气管切开术+全喉切除术+气管造瘘口支架术。
4、拟行麻醉:
全麻
5、其它:
术中注意事项及处理:
完整摘除肿瘤,术中冰冻,注意止血,术后注意事项及处理:
注意换药,加强抗感染、止血及支持治疗
XXX
手术记录
姓名:
科别:
年龄:
科别:
床号:
手术日期:
手术全程时间
手术前诊断:
手术后诊断:
手术名称:
施手术者:
助手:
麻醉方式:
施行麻醉者:
洗手护士:
手术经过:
1、气管切开术。
患者仰卧手术台,全麻成功后,垫肩,颈部常规消毒铺巾,于环状软骨与胸骨上窝中间作横行切口,纵形分离颈前组织,显露气管前筋膜,切开第四、五气管软骨环,插入全麻气管导管并固定。
2、全喉切除术。
于颈前皮肤行一“U”开切口,上至舌骨水平,下至环状软骨下缘,切开皮肤、皮下级组织及颈阔肌,分离颈阔肌皮瓣并固定,并以湿生理盐水覆盖,暴露颈白线,沿颈白线作纵开切口,分离切断颈前诸肌,暴露甲状软骨、环甲膜、环术软骨及第一、二气管环,用小圆刀自环状软骨下缘切开,并适当扩大切口,见声门下见菜花状新生物。
范围在环状软骨下,即分离气管食管间隙,于第一气管环下缘切断气管,自下而上分离并提起喉,离断甲状软骨上角,完整切除喉及会厌,检查术区及其周围无肿大的淋巴结。
逐间断缝合喉粘膜呈“Y”形,并加缝一层;逐层缝合颈前壁肌肉以加固术腔前壁。
游离气管断段,将网状记忆合金套于气管断段,修整切口下缘皮肤,将气管断段、记忆合金及周围皮肤间断缝合,置橡皮片引流条一根,间断缝合皮肤切口。
拔出气管导管于气管造口处重新插入,伤口加压包扎,术毕。
术中,麻醉满意,手术顺利,术中出血约200ML,术后病人全麻清醒后,拔出气管导管,留置尿管、胃管通畅,安全送回病房。
送检标本:
全喉
XXX
XXXX-X-XXX:
XX术后小结
患者今日上午XX:
XX在全麻下行气管切开术+全喉切除术+气管造瘘口支架术。
术中见声门下见菜花状新生物。
范围在环状软骨下,即分离气管食管间隙,于第一气管环下缘切断气管,自下而上分离并提起喉,离断甲状软骨上角,完整切除喉及会厌,检查术区及其周围无肿大的淋巴结。
逐间断缝合喉粘膜呈“Y”形,并加缝一层;逐层缝合颈前壁肌肉以加固术腔前壁。
游离气管断段,将网状记忆合金套于气管断段,修整切口下缘皮肤,将气管断段、记忆合金及周围皮肤间断缝合,置橡皮片引流条一根,间断缝合皮肤切口。
拔出气管导管于气管造口处重新插入,伤口加压包扎,术毕。
术中,麻醉满意,手术顺利,术中出血约200ML,术后病人全麻清醒后,拔出气管导管,留置尿管、胃管通畅,安全送回病房。
术后给予吸氧、抗感染、止血、对症、支持等治疗,密切观察患者生命体征及伤口情况。
XXX
术后病程记录
XXXX-X-XXX:
XX
术后第一天,患者生命体征平稳,一般情况尚可,精神尚可,大小便无异常,诉伤口疼痛,无寒热及咳嗽。
查体见尿管、胃管通畅;伤口敷料包扎好,有少许血性渗出。
气管造瘘口周围有少许血痂,清除血痂后,见瘘口直径约,拔除引流条,给予换药,见皮肤切口闭合好,轻度充血、水肿,继续加压包扎,停吸氧及留置尿管,继续抗感染、止血、对症、支持等治疗。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX蔡华城主任查房记录
术后第二天,患者生命征平稳,一般情况好转,精神转好,大小便无异常,伤口疼痛减轻,无寒热及咳嗽。
查体见胃管通畅;伤口敷料包扎好,无明显渗出。
气管造瘘口直径约,蔡华城主任查房指示:
今日可停禁食,给予鼻饲全流,遵嘱。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX蔡华城主任查房记录
术后第三天,患者生命征平稳,一般情况好转,精神好,大小便无异常,诉伤口轻微疼痛,无寒热及咳嗽。
今日注入流质饮食300ML。
查体见胃管通畅;伤口敷料包扎好,无明显渗出。
给予换药,见皮肤切口闭合好,充血、水肿轻。
气管造瘘口周围有少许血痂,清除血痂后,见瘘口直径约。
蔡华城主任查房指示:
勤换药并注意切口情况,加强抗感染及营养支持。
遵嘱。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX
患者生命征平稳,一般情况好转,精神好,大小便无异常,诉伤口轻微疼痛,无寒热及咳嗽。
通过胃管注入流质饮食,换药见皮肤切口闭合好无红肿、硬结及渗出,气管造瘘口直径约。
继续按原方案治疗。
今日病理报告回提示:
喉鳞状细胞癌I级。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX
患者生命征平稳,一般情况好转,精神好,大小便无异常,通过胃管注入流质饮食稍有增加,伤口疼痛轻,无寒热及咳嗽。
查体见胃管通畅;伤口敷料包扎好,无渗出。
给予换药,见皮肤切口闭合好,充血、水肿消失,气管造瘘口直径约。
继续按原方案治疗。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX蔡华城主任查房记录
患者生命征平稳,一般情况好转,精神好,大小便无异常,通过胃管注入流质饮食继续增加,达600ML,伤口疼痛轻,无寒热及咳嗽。
查体见胃管通畅;伤口敷料包扎好,无渗出。
气管造瘘口直径约。
蔡华城主任查房指示:
目前病员术后恢复较好,继续按原方案治疗,密切观察伤口及气管造瘘口情况,遵嘱。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX
患者生命征平稳,一般情况较好,精神好,大小便无异常,通过胃管注入流质饮食为1000ML,伤口疼痛消失,无寒热及咳嗽。
查体见胃管通畅;给予间断拆线,伤口愈合较好。
气管造瘘口直径约。
继续同前治疗。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX
患者一般情况好,精神好,大小便无异常,通过胃管注入流质饮食为1000ML,伤口无疼痛,无寒热及咳嗽。
查体见胃管通畅;拆伤口缝线,伤口愈合好。
气管造瘘口直径约。
继续抗菌消炎等治疗。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX蔡华城主任查房记录
患者一般情况好,精神好,未述不适。
大小便无异常,通过胃管注入流质饮食为1000ML,请示上级医生同意,拔出胃管管为经口进流质饮食。
蔡华城主任查房,认为患者可进行术后放射治疗,指示可出院,门诊放疗,拟于明日出院。
XXX
XXXX-X-XXX:
XX出院小结
患者×××,X性,X岁,乐山市嘉定路24号,居民。
入院日期:
出院日期:
第一次入院
共住院X天
入院诊断:
喉鳞状细胞癌I级(T3N0M0)
出院诊断:
食管异物
病理诊断:
病检号:
XXXX
诊治经过:
患者因进行性声嘶入我院。
入院查及:
会厌充血,左侧声门上见新生物,左室带、声带结构不清,会厌喉面偏左见新生物,左侧披裂动度下降,右侧声带充血,活动不受限,梨状窝清晰。
门诊活检报告:
(喉部)鳞状细胞癌I级。
入院后检查未发现明显手术禁忌症,给予全麻下行气管切开术+全喉切除术+气管造瘘口支架术。
手术顺利。
术后给予抗感染、止血及对症、支持等治疗。
术后恢复好,术区已完全愈合。
气管造瘘口直径约。
病理回报:
喉鳞状细胞癌I级。
出院时情况:
一般情况好,未诉不适。
查体:
术区切口已完全愈合。
术后终生不能说话。
出院医嘱:
1、定期门诊复查,每三月一次。
2、带塑料管放疗。
最后诊断:
喉鳞状细胞癌I级(T3N0M0)。
XXX