案主自我决定的伦理议题研究.docx

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案主自我决定的伦理议题研究

案主自我决定的伦理议题研究

1、相关的概念界定

“案主自决”是指社工在尊重案主的价值和尊严以及确信案主具有能够改变的能力的前提下，提供给案主认识自身潜能的机会，帮助案主对当下情境作出分析，鼓励案主自我做主和自我决定的工作伦理原则。

“案主自决”原则作为社会工作的一项核心原则，充分体现了对个人价值、潜能和主观性的尊重。

在社会工作实践中，社会工作员会鼓励案主表达自己的情感，这种做法是为了帮助案主纤缓自己的压力和不稳定情绪，也是为了帮助他们澄清和掌握自己的情感和需要。

在一些情形下，他们又会尽量提醒案主不要单顾及其他人的看法，要照顾自己的需要、看法和感受。

他们会帮助案主厘清个人的生活方式和发展方向。

这样的做法，无疑是相信个人有能力、权利，根据自己的需要和实际情况作出符合自己的选择，个人自决的权力是至高无上的。

工作员的角色就是协助案主去自我抉择、满足他自己的需要。

所谓伦理，就是指在处理人与人，人与社会相互关系时应遵循的道理和准则。

是指一系列指导行为的观念，是从概念角度上对道德现象的哲学思考。

它不仅包含着对人与人、人与社会和人与自然之间关系处理中的行为规范，而且也深刻地蕴涵着依照一定原则来规范行为的深刻道理。

不仅指做人的道理，包括人的情感、意志、人生观和价值观等方面，也包括人际之间符合某种道德标准的行为准则。

案主自决贯穿于社会工作过程的始终，是社会工作实现其助人过程的基本原则，因此，在社工帮助案主实现自决的过程中，或多或少包含一些值得探讨的伦理议题。

尽管社会工作已经有较为初步的职业守则，但在具体的实务中还有不少有争议的地方，在一些特殊的情况下，许多社工都会面临十分尴尬的境地，难以做出最终的抉择。

本学期，在柴老师的指导下，我们学习并探讨了关于社会工作方方面面的伦理议题，而我自己则更为关注“案主自决”原则有关的伦理议题。

基于此，笔者打算从案主自决的基本原则出发，围绕具体案例展开详细论述，旨在阐明关于案主自决的相关伦理议题，为日后社会工作者面临此类伦理难题时做参考。

二、案主自决在实务运作上的伦理议题

（一）案主自决的权利与限度

案主自决是社会工作者赋予案主的一项重要的权利，但这种权利并非“绝对的权利”，因为权利是有限度的。

权利之所以是有限度的，是因为权利本身具有相互信赖性，过多给予某一方权利，就是限制其他方的权利。

正如我们每一个人不可能生活在真空中一样，权利也不可能存在于真空中，它总是存在于各种各样的具体关系中。

同时，权利仅仅是人们价值诉求之一，除了权利的价值之外，还有其他价值追求。

正如我们评价一个事物，不能使用单一标准一样；同样，我们追求的价值，也不可能是单一的价值。

在这样的前提下，案主的自我决定就不是无限制的，而是有条件的。

如果完全不干预案主的权利的限度，不仅有可能解决不了案主的问题，还有可能对案主造成更大的伤害。

“小雨两年前因为警察临检时被查获从事色情交易，而被裁定接受强制安置辅导。

事实上，小雨是因为家里的经济状况不佳所以才被继父卖到洗浴中心里。

目前小雨即将满18岁，而可以结束强制安置辅导。

社工员美玉从小雨的讨论中得知，她希望自己出院返家之后，能继续帮助家里减轻经济负担。

根据美玉对小雨安置期间的了解，如果小雨返家的话，她再次被卖到洗浴中心从事色情交易的可能性相当高。

同时，社工员从偶尔听到的小雨和小雨妈妈的谈话中了解到，小雨回家后好像必须要再被卖到之前的洗浴中心去从事色情交易来还清债务，但当社工员询问小雨的时候，小雨又矢口否认。

在这个时候，社工员是否应该想办法积极引导小雨思考不回家从事色情交易的可能性，以及不返家的生活方式呢？

”

在上述案例中，社工员有可能采取以下做法：

1.认为自己只是强制安置辅导机构的社工员并非学校社工员，所以不用对小雨的情况提出延长安置申请。

根据她自己的义务责任范围来看，她协助小雨的责任应该是从她进入安置机构到出机构那一刻为止，出去之后的情况就不再是她的职责范围了。

所以社工员完全可以根据机构的相关出院规定，在小雨出院的时候协助她商讨、计划日后的生活，叮嘱她相关的法律事项，而对于小雨出院以后可能会去的地方，在其权限上，已经没有多少干预的必要了。

2.社工员美玉也可能出于好心去提醒小雨返回家里可能发生的事情，看看能不能使小雨重新审视这个事情。

可万一小雨默认这就是她的命运呢？

毕竟小雨家里经济条件太差，还有许多需要去还的外债，小雨认为只有这样做才能解决家里的问题，所以决定接受被卖到洗浴中心当小姐的事实。

在这样的情况下，社工员是否可以尊重案主的决定二作为结论，就完全不管了呢？

此外，还有一种观点会认为，社工完全没有干预的必要，因为只是未来有可能发生的事情，现在还没有发生，只是有可能，谁又知道小雨回家之后一定就又会被卖到洗浴中心呢？

事实上，对于社会工作者而言，在这个案例中能够去做的还远不止这些。

上述两种方案表面上看似乎是遵守了案主自决的原则，但仔细一想仿佛又像是一种尊重案主自决的假象，实际上则是放任案主做出不利决定，这个角度上讲，社工的选择有渎职的嫌疑。

Rothman曾指出履行案主自决受到案主本身的能力、社工员本身的经验、角色的认定、所依据的实务理论、环境的合法性、伦理的需求、决定的结果是否危及案主本身或他人以及机构的政策等因素的交错影响。

从这个角度出发，无论结果如何，对于上述案例，社工员都不应该盲目使用案主自决的权利，应当在此之前先做一些相应的考量。

从义务论的观点来看，社工员有义务确认案主是否要继续从事不当职业，或者是否会再度受到伤害，以便决定采取最适当的保护行动。

不应该因为无法确定案主离开后从事什么职业就无视这样的保护行动。

义务论的观点认为社工有义务去帮助案主，那么自然也应该协助其思考许多相关的问题：

1.小雨是否协助案主秀月看清她的问题与需要？

小雨的问题真的只是为家里还债吗？

小雨自己的需要是什么？

她对于家庭的需求是什么？

她真正的希望是什么？

不能接受的或者想要逃避的又是什么？

2.社工员是否帮助小雨积极认识相关的社区资源？

确认小雨的问题之后，针对小雨可能会发生的状况，社工员是否和小雨讨论她可以使用的资源并且把这些具体的咨询提供给她？

社工员是否有积极去帮她分析每一种选择可能产生的结果？

同时也要注意，提供咨询的时候会不会让小雨觉得受到了拘束或者暗示从而影响了她案主自决权利的发挥？

3.社工是否尝试着去激发小雨个人的潜在资源，尤其是激发她挣脱独立生活的恐惧，以及紧张情绪所产生的干扰力量，或者小雨在解决问题过程中所需要的支援？

有哪些能够帮助她的人格成长？

社工所做的激发，是否能够帮助小雨转变到较为积极的自我导向？

4.社工能否制造使案主成长、解决自己问题的社会工作环境？

社工如果在此过程中使用倾听、主动参与的接纳态度，帮助案主深入了解自己的人格与问题，利用自己内在的和社区的资源，增长其潜能，增进解决自己问题的能力，最后能使小雨按照自己的方法做吗？

倘若根据规则效益主义的观点，社工的干预态度则不必然要尊重案主小雨自己的决定。

规则效益主义倾向认定我们的行为应遵守一般性的规则，所以行为的选择不是依据行动的结果，而是规则所允许的行为。

Biestek曾强调过，案主自决的权利是有限制的，诸如案主需要有能力并且可以做出积极且具有建设性的决策，或是在民法与道德的机构功能限制之下。

如此一来，小雨是未成年人，社工可以因为小雨的成长历程无法说服自己而不尊重其不够成熟的自我决定。

另一方面，小雨的决定很可能是回去之后继续当小姐，这涉及违反法律和道德规范。

无论小雨是否成年，性交易都不是合法的，同时不为社会道德所接受的。

因此，社工员在选择尊重案主自决权利的时候，应当考量一下这些因素。

在规则效益主义的观点下，社工也应当让小雨知道自己的权利是被限制的。

从这个角度出发，即使小雨在已经可以出院的情形下打算出院，社工也可以考虑根据其具体情况而提出延长安置辅导的建议。

另一种做法是让小雨出院，不过可以将小雨转介给个案管理者，由后继追踪辅导机构的社工员进行后继的追踪辅导，以便对可能发生的事情进行有效防范。

甚至，社工直接尝试说服小雨让她在中途之家继续完成学业，或者找一份“正当”的工作而不是去继续从事非法的色情交易。

无论是义务论还是规则效益主义，他们都不主张盲目尊崇案主的自我决定全力。

义务论强调有义务去告诉案主或者给案主提建议，规则效益主义强调遵守规则遵守法律，说到底都体现出自我决定全力是有限制的，特别是当案主的自我决定有可能违反道德或者法律规范的时候，社工员应当对其自决的权利进行干涉。

（2）家人决定与案主自决

案主自决本来只是一个案主自我决定的过程，但个人都不是独立的，每一个个体都是生长在家庭的大环境中的，有些事情一旦涉及到整个家庭的利益，案主自决就不再是简单的个人决定问题了，就可能需要考量到家人的感受了。

在中国的文化价值中，强调集体性的民族十分注重家庭和民族认同等价值观，个人的责任和家庭的责任很难彻底的分割清楚。

因此，对于案主的一些大事情，到底是家人的决定更重要还是案主自己的决定更重要？

“王欢是医院外科手术室的社工员，他负责处理癌症病人和其家属的问题。

七十五岁的老人患者马涛即将在院中做腹部外科手术。

他是一位衰弱的老人，医生认为他有“情绪依赖”的问题。

某天下午，马涛的女儿告诉王欢，说医生已经告诉她们检验报告指出父亲已经是癌症晚期。

她说她和家人都十分震惊，无法告诉父亲他生命即将终了的消息。

她们家人决定不要告诉案主事实，而且她也希望社工和医生都不要告诉马涛。

随着身体越来越虚弱，马涛要求王欢告诉他实情，马涛也私下告诉王欢，他怀疑自己的病情，如果无法彻底治愈，他打算放弃治疗，回家过日子。

但是马涛的家人们却向医院表示，不愿意放弃任何治疗的希望与方式。

”

对于所有人来说，要告知自己的家属即将死去的消息可能都不忍心，往往许多家人都采取隐瞒病情的做法。

其理由一般都是顾忌到病人得知真相后遭受太大的打击，信心崩溃，加重病情。

马涛的女儿因为担心父亲所以想隐瞒病情，但每个人都对自己的身体状况有知情的权利，所以社工及医护人员在其专业职责上，确实有必要让案主知道他的病情，尤其是在病人已经开始怀疑自己病情的时候。

但在我国家族决定的文化氛围中，社工员到底应该以案主的人权优先，保障其知情权，还是以家人的要求优先，选择不告知，从而牺牲案主自决的权利呢？

义务论者会认为如果不告知案主，则构成了欺骗而且是非伦理的，所以社工员有义务告诉案主实情。

身体是病人自己的，病人有自由意志，他是可以自己做决定的。

但是行动效益主义者会认为，如果情况显示马涛有情绪依赖问题，听到此事可能会造成更大的身体上的伤害，那么善意的欺骗是合理的，包括不告知诊断的结果。

对于社工工作者而言，我们到底告知与否，还是应该做适当的评估：

案主的情绪状况如何？

案主在就医的时候医生认为他有情绪依赖的问题，经过一系列的治疗过程，他的情绪问题是否已经有所好转？

案主向社工表示自己已经做好了最坏的心理准备，是否意味着他已经可以和愿意面对真相？

通过诊断，如果案主真的有情绪依赖的问题，并且这个问题会影响到他告知后身体的状况，那么社工员采取不告知也是一种合理的干预。

倘若案主的情绪问题已经不再构成疑虑，告知真相以实践案主自决则是有必要的。

哪怕案主打算放弃治疗，这也是他自己的决定，我们都应该予以尊重。

在本案例中，另外一种影响到社工考量的因素则是患者家属的态度。

在中国的文化中，家属决定确实占有很重要的地位。

对重症患者、无行为能力者或者未成年人，家人的决定全力往往高于案主。

因此，社工员应该考虑到案主家人是否能够承受告知真相后的情况演变，以及坚持告知案主事实的程度，这些都有可能影响到日后案主被对待的方式。

社工员先要对患者家属提供适当的服务，才能使保障案主权利的伦理责任得以实践。

综上所述，在家人决定和案主自决发生冲突的时候，社工应当全面衡量各方面利弊，在案主没有受到特殊情况的影响下还是应当坚持以案主自决优先。

（3）案主自决与社工员的责任

案主自决是社会工作者赋予案主的，保障案主顺利履行自决权利是社工员的责任，但案主自决是有限度的，是有多种考量因素的，社工员的责任范围有限，有的时候不一定能够良好地督促案主实现其自决的权利，在这个过程中也有可能出现一些意想不到的情况，社工员对于案主的责任到底有多大，案主自决的权利与社工员的责任又有多大程度的相关性，都是本案例所讨论的范围。

“玉芝是一位婚姻暴力下的受害妇女。

在经过痛定思痛之后，她向家暴中心求助，张玲则是负责玉芝个案的家暴中心社工员。

后来玉芝和先生离婚，两个孩子判给先生，并让玉芝有探望孩子的权利。

玉芝对于判决结果非常沮丧，觉得她人生没有了希望，她后悔自己向先生提出离婚的事，也透露出轻生的念头。

尤其是前夫不让她和孩子见面，在争吵之后，玉芝失望地回家。

她讲这一切告诉了张玲，并说她要做一件让前夫后悔的事，张玲大吃一惊，当下，她随即安抚玉芝的情绪，给予玉芝支持，并和玉芝讨论可以探望孩子可能出现的情况可以如何解决，希望她不要一时受挫，而对人生绝望。

最后，玉芝的心情和情绪较为平复，谢过张玲之后才离开机构。

但是，张玲却在隔天的新闻媒体上发现，玉芝跳楼自杀了。

当玉芝的家人得知玉芝跳楼前曾来找过张玲，而且张玲也知道她有自杀念头时，表示非常不谅解张玲，认为她没有尽到职责去防范玉芝轻生的念头，才会让玉芝真的自杀成功。

”

有的时候，社工员会认为自己已经尽力了，但结果却可能事与愿违。

特别是案主当初的反应与事后的作为有相当大的出入时，往往会令社工员觉得比较错愕和难以理解。

规则效益主义者认为，个人自由权优先于他基本的幸福权，如果案主是经过理性判断之后所做的决定，那么他拥有自决的权利。

但如果案主并不是在理性的情况下做的决定，那他的自决权就必须受到限制。

因为对抗人们生存行动的必要先决条件之规则，优先于其他的规则之上。

此时，社工员应当尽一切努力去阻止玉芝的自杀行为。

根据规则效益主义的论点，案主对自杀行为的决定，是否是一种理性的抉择，社工员有必要对于案主的自我导向过程做进一步的评估和确认。

这是保障案主自决权利的基本助人态度。

其次是，对于类似的自杀个案，社工员在评估的时候无法确认案主是否真的经过了理性思考，那在厘清自己责任的时候，应当做怎样的辩护？

对于这一部分，社工应当在当次会谈就注意到以下几点：

首先要将会谈过程的详细情况记录在当次的会谈记录里。

社工应当格外注意是否将对玉芝自杀意念的处理方法写上去，包括她自杀的原因、情绪和想法。

社工在会谈过程中是如何做引导的，在会谈结束时，案主呈现的状况如何，对于自杀的看法是否改变。

其次，社工是否考虑到会谈结束之后立刻对案主有可能采取的自杀行为做防范工作，是否跟案主讨论过一起想办法防止之后再次产生自杀的想法？

其实，为了更好地厘清社工自己的责任，可以采取以下一些方法来为自己进行辩护：

1.在会谈结束时，确认玉芝的自杀意图。

询问她“你现在还想不想自杀？

”并且把案主的回答撰写在记录里。

2.社工可以试图要求案主承诺，当她回家之后如果再次产生自杀念头时可以先打电话求助。

可以向社工求助，也可以向其他机构求助。

此时社工可以马上将相关的电话号码提供给案主让其当场记下来。

重要的是要让案主答应，产生自杀念头时不会马上自杀会打电话，社工还应将玉芝答应的态度也写下来。

3.社工可以同案主一起讨论谁可以陪伴她，例如好朋友或者家人。

社工应当同案主讨论找人陪伴的重要性。

当然案主也可以决定不需要人陪伴，但如果社工对其状况的评估结果不理想时，应当主动要求案主，坚持找到可以陪伴的人，并将这个过程撰写在记录上。

因此，撰写好整个过程的记录显得十分关键，如果记录的不够清楚，日后追究起责任，社工有可能百口莫辩。

此外，尽管案主可能在当次会谈恢复了情绪，打消了自杀的念头，但不能保证她回到家中也一定不会产生自杀的念头。

因此，社工应当运用其他防范其自杀的社会资源，从而干预案主的自杀行为。

社工还可以做的是主动联系案主的重要他人，比如说案主的家人，并将联系的过程撰写在个案记录上，尤其是重要他人的回应态度，社工是如何和对方确认的，都应当详细地写下来，以便日后发生类似玉芝这样的悲剧时，又招致案主家人对社工专业干预能力的怀疑，同时可以为自己厘清责任。

三、解决案主自决伦理议题的反思

（一）对于专业父权主义的反思

在实务中，社工员都会采取一种极具示范性的指示作为干预的方向，同时做出伦理判断。

这个假设的指导性模式会受到某些条件因素所影响，并且指引社工员的行为。

有时为了案主的利益，而不得不选择干预案主的自决权，这被称之为“专业父权主义”。

父权主义涉及的层面，可从情绪状态到身体活动。

进行强制干预的动因是为保护个人或增进对方的福利，从而试图去强制干涉个人的行动或心理状态。

但是，基于保障个人福利就可以成为强制干涉个人行动自由的正当理由吗？

比如法律规定防止个人伤害自己、接受强制性治疗、禁止自杀等等。

其实，父权主义的合理性基础是建立在为了被干预者的利益，强制干预是为了个人好。

曾有学者归纳出专业父权主义的三种方法及其背后的考量，分别是：

（1）保留某些资讯，以防止案主受到伤害，例如某些诊断的讯息、有关心理状态的资料。

（2）因顾及案主的利益而向案主说谎，社工员在回应案主的疑问时，故意给出错误的答案以保护案主的利益。

（3）为了案主的利益，强迫案主做出有违意愿的身体上的干涉。

而在我国的实务工作上，社工员干预案主自决权利的考量因素为：

（1）欺骗，衡量案主的抉择仍将持续暴露在生命危险之下，因此给予不真实的讯息。

（2）举报，当案主的决定会间接使得他人受到伤害的可能性增高时，社工员将考虑将事件举报，比如案主出去之后可能会实施违法犯罪活动。

（3）说服，社工员考量案主的需求、意愿和资源，以说服的方式让案主接受社工员的安排。

（4）有限度的自决，社工员让案主只能从社工员所确定的方向中去做选择。

但是，如果没有限制在专业父权主义下进行干预就有可能出现问题，有时候干预会超出绝对的必要，甚至干预行动是因为个人或机构的利益，却伪装成了他人的利益。

例如，之前的案例有讲到，马涛的家人不愿意让他知道诊断结果，可能是因为家产未能分配，担心案主禁不起打击而自杀从而不能合理分配家产到之后续的麻烦；或者有可能是因为案主是大家都讨厌的人，不告诉他真相是为了让他继续接受治疗，如果告知案主可能回家可能再次回到大家的生活中使他们烦恼。

因此，除非有真实的证据显示案主处于最重要的伤害或威胁下的，否则，案主实施其自决的权利是不应该受到限制的。

也就是说，除非案主确实有心理问题或者情绪问题使他很有可能遭受到进一步的伤害，这种情况下专业的权威性干预才可以被接受。

（2）对于限制案主自决应对方式的反思

在专业的助人过程中，社工员不可避免地可能遭遇到自决与干预的伦理抉择。

有些案主可能会依赖社工员而接受干预，有时候案主也可能抗拒，拒绝社工员的专业判断而提出的干预。

其实，最合理的协助案主自决方式是社工员与案主一起选择有关决定的各种讯息，并让案主了解社工员的价值判断与想法，讨论其自决的权利与责任范围，也就是协助案主了解在专业协助中彼此的角色定位与权利，尽早与案主建立共识。

由此一来，如何做适度的干预对于社会工作者来说就十分值得探讨了。

社工员可以就特性和情景两方面来进行考量。

在案主特性部分，社工员应当考量案主是否拥有足够的资讯做判断，如果不够，那么就尽可能地提供给他；案主欠缺理解相关资讯的能力是暂时的还是永久的，如果是暂时的，那么不用担心，一段时间之后自然会好起来，如果是永久的，就有必要协助他去理解这些相关资讯；案主是否会事先同意社工员采取干涉行动，如果不同意就需要考虑考虑，进一步解释；案主时候在事后同意社工员所采取的干预行动，这就需要考虑到社工员在干预前期所做的交流工作是否充分。

而在情景部分，社工员需要考量的则是进行干预与否的情境是负面后果的话将是不可逆转的，比如案主返家之后继续遭受家暴是不可能马上又回来重新开始的；或必须暂时限制案主的自由度，比如回家之后会继续被卖到洗浴中心从事色情交易；当案主有立即需要与危险性时，比如案主马上需要做手术或者很可能被人杀害时。

因此，社工应当将上述情形作为是否进行干预的重要指标进行考量。

4、结语

在社会工作的实践过程中，是否对案主自决的权利进行干预、是否需要考量案主自决的伦理议题将会是一直存在于社会工作者身边的，一个优秀的社会工作者应当相信自己，有能力去解决好实践过程中的伦理议题。

如果社工员因为害怕麻烦、棘手，而不去进行合理且必须的干预，极有可能造成案主自决的假象。

伦理本身并不是那么复杂，它也并不是一个标准的模板要我们完全按照它的路子去做，它的存在更多是提醒我们，在对案主进行介入时，每一步都应当考虑周全，考虑到各方面可能存在的因素，同时注意到伦理、法律、道德本身赋予我们行为的限制和要求，从而更好地协助案主解决好自身的问题。

参考文献：

1.王思斌，社会工作导论[M]，北京高等教育出版社，2009。

2.王建，社会工作“案主自决”原则在中国本土实践中的困境[J]，社会工作（学术版），2010。

3.库少雄，论案主自决[J]，社会工作，2004年02期

4.曾华源、胡慧晏、李仰慈、郭世立，社会工作专业价值与伦理概论（二版）[M]，洪叶文化事业有限公司出版社，2011。