中医内科住院病历范文之欧阳组创编.docx

中医内科住院病历范文之欧阳组创编.docx

《中医内科住院病历范文之欧阳组创编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医内科住院病历范文之欧阳组创编.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中医内科住院病历范文之欧阳组创编

住院病历

时间：

2021.02.16

创作：

欧阳组

姓名：

张××出生地：

高县

性别：

女常住地址：

庆符

年龄：

52单位：

无

民族：

汉入院时间：

2013年2月25号

婚况：

已病史采集时间：

2013年2月25号

职业：

务农病史陈述者：

患者

身份证号：

未带联系电话：

无

发病节气：

清明前可靠程度：

基本可靠

主诉：

双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月

现病史：

患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：

慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：

宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

否认肝炎、结核等传染病史。

无手术、外伤及输血史史。

否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：

适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

家族史：

家族中无遗传疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：

无特殊气味。

气味：

无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下未淋巴结。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、

疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock　（－），Kernig（－）。

专科检查：

彩超显示宫颈囊肿

实验室检查：

：

宫颈刮片病检显示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

腰椎CR示：

1.腰椎退行性改变；

2.L4-5、L5-S1椎间盘病变

3.左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据：

患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。

故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.胃镜：

慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：

宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

5.腰椎CR示：

1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

入院诊断：

中医诊断：

痹证（风寒湿痹-痛痹）

西医诊断：

1.类风湿性关节炎（早期）

2.腰椎退行性改变

3.骨关节病

4.慢性萎缩性胃炎

5.慢性宫颈炎

见习医师：

彭犹皓

经治医师：

首次病程记录

2013年2月25号10时

张××女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。

患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。

之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。

近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。

今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

病例特点；T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。

全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。

齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。

两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。

叩诊心界不大，心率：

80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。

叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

肠鸣音5次/分，无血管杂音。

无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。

全身未见凹陷性水肿。

脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。

四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

肛门及外生殖器未查。

诊断依据:

中医辨病辨证：

患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。

故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.慢性萎缩性胃炎；彩超示：

宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：

（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。

5.CR示：

1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

初步诊断

中医诊断：

痹证（风寒湿痹-痛痹

证型诊断：

类风湿性关节炎（早期）

西医诊断:

1.腰椎退行性改变

2.骨关节病

3.慢性萎缩性胃炎

4.慢性宫颈炎

见习医师：

彭犹皓

经治医师：

时间：

2021.02.16

创作：

欧阳组