医疗卫生十八项核心制度.docx
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医疗卫生十八项核心制度
十
八
项
核
心
制
度
一、首诊负责制度.........................................3
二、三级医师查房制度.....................................5
三、疑难病例讨论制度.....................................8
四、会诊制度.............................................9
五、危重患者抢救制度....................................12
六、手术分级管理制度....................................14
七、术前讨论制度........................................19
八、查对制度............................................20
九、交接班制度..........................................25
十、临床用血审核制度....................................27
十一、死亡病例讨论制度..................................32
十二、病历书写根本规与管理制度........................34
十三、分级护理制度......................................38
十四、医疗技术准入制度..................................42
十五、医患沟通制度......................................43
十六、转院转科制度......................................49
十七、特诊特治告知制度..................................50
十八、手术平安核查制度..................................52
首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史，进展体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务科同意，并请示业务副院长批准同意前方可转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承当责任。
7、医务科负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。
三级医师查房制度
1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师〔或副主任医师〕、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师〔副主任医师〕或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师〔副主任医师〕查房每周2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师〔副主任医师〕临时检查患者。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时查看患者，主治医师应在48小时查看患者并提出处理意见，主任医师〔副主任医师〕应在72小时查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。
7、查房容：
①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
②主治医师查房，要求对所管患者进展系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进展重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
③主任医师〔副主任医师〕查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进展必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
④由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。
查房容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房完毕后由医务科、护理部记录存在的问题集解决措施，并催促、检查落实情况。
⑤教学查房：
教务科对实习医师、进修医师、护士进展以教学为目的的查房，结合临床病历进展讨论、示教和讲课，每周一次，由总住院医师安排。
疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、会诊由科主任或主任医师〔副主任医师〕主持，召集有关人员参加，认真进展讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。
会诊制度
1、医疗会诊包括：
急诊会诊、科会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊：
凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急〞字〔注明时间，具体到分秒〕，并通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间〔具体到分钟〕。
3、科会诊原那么上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进展全科会诊。
会诊由科主任负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊：
患者病情超出本科专业围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时派主治医师以上人员进展会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊：
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进展全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务科部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
6、外院来院会诊：
①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。
由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告〔容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家〕，科主任签字送医务科，医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。
会诊由科主任或医务科部长或业务副院长主持。
必须时，经医务科及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。
②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。
危重抢救的急会诊可直接报请医务科及主管院长同意后实施。
7、院外外出会诊：
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函〔用或者电子等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续〕给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。
容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。
③各科室或个人一律不准直接对外联系或承受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。
危重患者抢救制度
1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规，并建立定期培训考核制度。
2、对危重患者应积极进展救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况〔如主管医师手术、门诊值班或请假等〕由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政〔务〕科或院领导参加组织。
3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属〔或随从人员〕进展沟通，口头〔抢救时〕或书面告知病危并签字。
4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时据实补记，并加以说明。
5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。
急救用品必须实行“五定〞，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
6、病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
手术分级管理制度
1、总那么
①为了确保手术平安和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院?
医疗机构管理条例?
和卫生部?
医院分级管理方法?
要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。
②各科室要组织全科人员认真进展讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术围。
③科室根据科人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术围。
所称“手术围〞，系指卫生行政部门核准的诊疗科目开展的手术。
④科室应严格监视落实?
各级医师手术围?
要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应围的手术治疗活动。
⑤假设遇特殊情况（例如：
急诊、病情不允许等），医师可超围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
2、手术分类
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：
①四类手术：
手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
②三类手术：
手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
③二类手术：
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
④一类手术：
手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。
注：
微创或腔手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
3、各级医师手术围
①主任医师：
按“各专业手术分类〞完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研工程的手术。
②副主任医师：
按“各专业手术分类〞完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。
③主治医师：
按“各专业手术分类〞参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。
④住院医师：
按“各专业手术分类〞参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、
⑤助理医师（医士）：
按“各专业手术分类〞参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。
考虑到人才梯队建立和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。
对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术围的副主任医师承当主任医师工作；假设选择不出，不可超围开展此类手术。
4、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（1）正常手术
①四类手术：
由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。
②三类手术：
由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。
③二类手术：
由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
⑤开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术工程，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审前方能在医院实施。
对重大涉及生命平安和社会环境的工程还需按规定上报国家有关部门批复。
（2）特殊手术
凡属以下之一的可视作特殊手术：
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及党派负责人。
③各种原因导致毁容或致残的。
④可能引起司法纠纷的。
⑤同一病人24小时需再次手术的。
⑥高风险手术。
⑦外院医师来院参加手术者。
异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
⑧大器官移植。
以上手术，须科讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
执业医师异单位，异地行医手术，需按?
执业医师法?
和?
医师外出会诊管理规定?
的要求办理相关审批手续。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
术前讨论制度
1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进展术前讨论，一般应术前1-2天进展。
2、术前讨论会由科主任主持，科所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3、讨论容包括：
诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及考前须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续〔需本院主管医师负责谈话签字〕；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
查对制度
1、临床科室
①开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者、性别、年龄、床号、住院号〔门诊号〕。
②执行医嘱时要严格进展"三查七对"：
操作前、操作中、操作后；对床号、、药名、剂量、时间、用法、浓度。
③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。
⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否到达要求。
2、手术室
①实施“三步平安核查〞：
第一步：
麻醉实施前：
三方按?
手术平安核查表?
依次核对患者身份〔、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。
第二步：
手术开场前：
三方共同核查患者身份〔、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份〔、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。
②准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估〞制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等容，并正确记录。
3、药房
①配方时，查对处方的容、药物剂量、配伍禁忌。
②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方容是否相符；查对标签〔药袋〕与处方容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对、年龄，并交代用法及考前须知。
4、输血科
①血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。
②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、、血型、穿插配血试验结果、血瓶〔袋〕号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
5、检验科
①采取标本时，要查对科别、床号、、检验目的。
②收集标本时，查对科别、、性别、联号、标本数量和质量。
③检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。
④检验后，查对目的、结果。
⑤发报告时，查对科别、病房。
6、病理科
①收集标本时，查对单位、、性别、联号、标本、固定液。
②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
④发报告时，查对科别、病房及单位。
7、放射科
①检查时，查对科别、病房、、年龄、片号、部位、目的。
②治疗时，查对科别、病房、、部位、条件、时间、角度、剂量。
③发报告时，查对科别、病房。
8、理疗科及针灸室
①各种治疗时，查对科别、病房、、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
③高频治疗时，并检查体表、体有无金属异常。
④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9、供给室
①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
②发器械包时，查对名称、消毒日期。
③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。
10、心电图、脑电图、超声波、根底代等
①检查时，查对科别、床号、、性别、检验目的。
②诊断时，查对、编号、临床诊断、检查结果。
③发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
交接班制度
1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和考前须知。
交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。
2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。
进修医师值班时应在本院医师指导下进展医疗工作。
3、病区均实行24小时值班制。
值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，承受交班医师交办的医疗工作。
4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进展责任交接班签字，并注明日期和时间。
5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。
二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政〔务〕科。
6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求时应立即前往。
7、值班医师不能“一岗双责〞，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进展及时处理。
8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和考前须知。
护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。
10、护士交班时应共同巡视病人，进展床头交接。
同时按规定工程及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。
11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
临床用血审核制度
根据中华人民国?
献血法?
和卫生部?
医疗机构临床用血管理方法〔试行〕?
、?
临床输血技术规?
等法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管理方法〔制度〕。
1、输血管理
①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一〞即：
统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原那么。
我院医疗用血只能承受省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准承受病人家属从外单位购置的血液〔包括血液制品〕。
转院携带的血液经过医务科办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。
②每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血方案。
2、输血申请
①申请输血的病人首先应做输血前十项〔ABO血型、Rh（D）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。
②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能性。
征得患者和家属的同意，并在?
输血治疗同意书?
上签字，?
输血治疗同意书?
入病历存档。
本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。
③由经治医生认真完整填写?
临床输血申请单?
的各项容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。
④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准〔急诊用血除外〕，但事后要补办手续。
⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务科审批同意。
将?
临床输血申请单?
连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。
所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。
⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。
手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。
⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写?
患者家属献血登记表?
，到血站无偿献血。
由血站进展血液的初、复检，并负责调配合格血液。
⑧对于Rh（D）阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。
⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。
3、受血者血样采集与送检
①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。
②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管〔试管标签应包括
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