基隆市东信国民小学特殊才能优异民俗资优班.docx
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基隆市东信国民小学特殊才能优异民俗资优班
基隆市東信國民小學特殊才能優異民俗資優班
個別學習輔導計畫
學生姓名:
基隆市東信國民小學學年度
特殊才能優異民俗資優班個別學習輔導計畫
一、學生基本資料
（一）學生資料
學生姓名
性別
生日
相片
身分證字號
電話
住址
緊急
聯絡人
聯絡
電話
（二）家庭資料
關係
姓名
出生日期
畢業學校科系
服務機關
職稱
辦公室電話
父
母
稱謂
姓名
出生日期
學校科系
（畢/肄業）
是否有接受特殊教育服務
（是/否，填是請註明）
備註
（三）家庭狀況與需求
家庭
結構圖
主要照顧者
□父親□母親
□其他______________
主要學習協助者
□父親□母親
□其他______________
個案與家人相處情況
□良好□有相處問題:
______________
家庭經濟狀況
□富裕□小康□清寒□其他______________
家居生活情況
個案自主學習狀況
親子互動情形
家長管教態度
□權威□自主□放任□其他_______________
家長期望
家庭對資優教育的特殊需求
（四）家庭資源
稱謂
專長
可能提供的協助
父
母
二、個別化教育計畫
（一）個別化教育計畫委員
校長
教務主任
輔導主任
資優組長
級任導師
副導師
家長
*必要時家長得列席參加
（二）個別化教育計畫會議
會議時間
民國年月日
會議地點
主席
出席人員
校長____________，教務主任__________，輔導主任____________
資優組長___________，級任導師_____________，副導師_____________
家長_____________
討論事項
內容
決議事項
資優組長輔導主任校長
三、能力特質分析
（一）入學基本能力分析
科目
基本能力分析
總評
扯鈴
1.協調能力:
□極佳□佳□可□待改進
2.敏捷性:
□極佳□佳□可□待改進
3.節奏能力:
□極佳□佳□可□待改進
4.工具使用技巧:
□極佳□佳□可□待改進
5.創意:
□極佳□佳□可□待改進
□極佳
□佳
□可
□待改進
文字描述
跳繩
1.跳躍能力:
□極佳□佳□可□待改進
2.協調能力:
□極佳□佳□可□待改進
3.節奏能力:
□極佳□佳□可□待改進
4.工具使用技巧:
□極佳□佳□可□待改進
5.創意:
□極佳□佳□可□待改進
□極佳
□佳
□可
□待改進
文字描述
體適能
1.柔軟度:
□極佳□佳□可□待改進
2.肌耐力:
□極佳□佳□可□待改進
3.心肺耐力:
□極佳□佳□可□待改進
□極佳
□佳
□可
□待改進
文字描述
特殊表現
（二）學術性向及成就測驗
測驗工具名稱
施測日期
施測者
測驗分數
結果摘要
原始分數
百分等級
四、學業成就表現
成績
領域
學年
學年
學年
上
下
上
下
上
下
語文領域
數學領域
自然與科技
領域
社會領域
藝術與人文
領域
健康與體育
領域
綜合領域
五、興趣特質
＊一般興趣
◎我的興趣有：
、 、 、 、 （請填以下代碼）
1.電視電影2.閱讀3.登山4.露營5.旅行郊遊6.划船
7.釣魚8.武術9.樂器演奏10.歌唱11.舞蹈12.繪畫
13.集郵14.打球15.編織16,下棋17.飼養動物
18.其他：
＊學科興趣
◎我最喜歡的學科：
1.2.3.（請填以下代碼）
◎我最討厭的學科：
1.2.3.（請填以下代碼）
1.健康2.國語3.數學4.音樂5.社會6.唱遊7.自然與生活科技
8.體育9.美勞10.團體活動11.輔導活動12.閩南語13.電腦
14.其他：
＊科學興趣
◎我的科學興趣有：
、 、 （請填以下代碼）
1.自然科學2.數學3.電腦4.天文5.園藝6.地質
7.其他：
＊人文興趣
◎我的人文興趣有：
、 、 （請填以下代碼）
1.語文2.史地3.音樂4.美術5.體育6.設計7.發表
8.舞蹈9.社會服務
10.其他：
＊特殊才能
◎我最厲害的特殊才能為：
（請填以下代碼）
1.球類2.田徑3.游泳4.國術5.美術6.樂器演奏7.歌唱
8.工藝9.家事10.演說11.寫作12.舞蹈13.戲劇14.書法
15.珠算16.領導17.電腦18.無
19.其他：
學生觀察記錄
教師觀察：
家長觀察：
六、能力發展描述
項目
能力現況描述
民俗技藝
（扯鈴、跳繩）
人際溝通能力
學業能力
創造能力
主動學習能力
團體合作能力
情緒控制能力
其他
七、綜合評析
（一）能力優弱勢綜合摘要
優勢
弱勢
長程教育目標
（二）學生之特殊教育需求
八、教育安置
（一）教學建議及安置方式
（二）課程表
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
早自習
第一節
第二節
第三節
第四節
第五節
第六節
第七節
九、教學計畫
（一）教學計畫表（扯鈴、跳繩）
科目:
教學者:
日期:
長程教育目標
短期教育目標
教學方法
評量方式
評量結果
評量日期
教學方式:
a.講述b.練習c.討論d.觀察e.遊戲f.實驗g.演講h.參觀i.錄影帶j.發表
k.其他:
_________________
評量方式:
1.口頭發表2.書面報告3.作業單4.器材製作5.成品製作6.活動設計7.觀察評量
8.演示評量9.檔案評量10.其他:
____________________
十、輔導紀錄表
日期
個案問題
處理方式
結果
備註
十一、個別化教育計畫期末總結會議
會議時間
民國年月日
會議地點
主席
出席人員
校長____________，教務主任__________，輔導主任____________
資優組長___________，級任導師_____________，副導師_____________
家長_____________
討論事項
內容
決議事項
資優組長輔導主任校長
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