医院组织管理制度.docx
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医院组织管理制度
医院组织管理制度
第一章医院组织管理制度
一．在院长直接领导下，协助院长进行日常医疗质量管理工作，并为院长在医疗质量方面的决策提供信息服务。
二．广泛开展医疗质量管理宣传教育、组织群众性的医疗质量管理活动。
三．组织编制质量计划、督促检查计划执行情况。
委员会医院质量管理管理制度。
附：
医疗管理委员会管理制度。
四．经常深入科室，搞好调查研究、把握医院的医疗质量现状，对其存在的问题及时提出改进措施。
五．医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，研究总结工作。
护理部管理制度
一．护理质量管理委员会在院长的领导下，负责全院护理方面的质量管理工作，负责拟订全院护理质量管理办法。
二．护理质量管理委员会每季度召开一次全体委员会议，通过本季度质量管理信息，研究护理质量管理工作。
日常工作由护理质量管理办公室负责。
三．根据医院分级管理有关质量管理要求，制定年度的工作计划及实施方案。
四．指导各科室质量管理小组工作，督导科学质量管理方案的具体实施。
学术委员会工作制度
一．学术委员会由院领导、医务科、护理部及富有技术开发能力的学科带头人若干人组成。
设主任1名，副主任2—3名，委员若干名。
每半年召开一次会议。
二．学术委员会在院长的领导下开展工作，为院长提供医疗技术方面的决策和技术咨询。
三．根据医院人才结构、本社区群众医疗卫生的需求，审定医院人才培养、技术发展、专科及重点专科建设2和发展计划。
四．负责审议科研的论证和新技术新项目的引进、评定科研成果。
五．对精密仪器、大型设备的引进的可行性论证，提出指导性意见，以充分利用卫生资源，获最佳投资效果。
六．经常深入科室，开展调查研究，定期分析医院业务技术现状，检查科研及新技术、新项目进展情况，研究医院技术发展趋势，把握科学预见性。
药事委员会管理工作制度
一．在院长的领导下，认真贯彻执行《药品管理法》及其实施方案，保障用药安全，维护人民身体健康。
二．监督、检查医院贯彻执行药政法规，合理使用药品情况，保证用药质量、安全、有效防止滥用或浪费药品。
三．负责监导药剂科根据临床、科研实际需要，按照工艺规程生产制剂，及时准确地调配处方，做好药品供应管理。
四．审定配备热爱本职工作、业务熟悉的专业技术人员到药剂科工作。
五．审定全院用药计划，密切联系各临床科室，征求药品供应意见，满足临床需求，保证病人治疗用药。
六．制、修订医院基本用药目录和处方手册，与药剂科、临床科室协商制定本院协定处方。
七．审核本院新制剂、评价新老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰，更新品种的意见。
八．按卫生部《医院药剂管理办法》规定，加强对贵重药品及特殊（麻、精、毒、放）药品管理的监督，检查。
九．制定合理使用抗生素方案，并督导、检查实施情况。
十．医院药事管理委员会每季度召开一次会议，研究全院药事，协调药剂科与临床用药科室关系，科学管理，合理用药，为提高医疗质量服务。
输血管理委员会工作制度
一．认真贯彻执行《献血法》、等有关文件。
二．尽量满足临床用血需要，保证血液安全，保障用血者人身健康。
三．执行用血审批手续，权衡输血利弊，杜绝血液的浪费，提倡科学合理用血，积极推广成分用血。
四．择期用血患者，请临床医师提前向中心血库预约。
急诊病人除外。
五．特殊用血，如用血量少于100ml或大于2000ml以及罕见稀有血型，应提前向中心血库预约。
六．一般情况下，由中心血库审批用血，特殊情况由输血管理委员会讨论决定。
医院感染管理委员会工作制度
一．在院长领导下，对医院感染管理工作及时提供技术指导及业务咨询。
二．负责制定本院控制院内感染规划，各项卫生学标准及管理制度。
三．制订并督导实施院内感染管理在职教育计划。
四．加强院内感染病例和消毒灭菌效果的监测，检查院内感染控制措施落实情况，评价医院内感染控制效果，认真分析，双向反馈信息。
五．定期了解临床抗生素，激素及化疗药物的合理使用情况，协同药事管理委员会指导临床合理用药。
六．对新建设施进行卫生学标准审定。
七．经常开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和制剂。
病案管理委员会工作制度
一．病案管理委员会是院长在领导病案管理工作中的助手，是病案室工作技术指导和咨询机构。
二．定期召开会议，每季一次，听取病案管理工作的汇报和研究病案管理工作，重点是提高病案质量和病案利用效益。
三．制定适应本医院有关病案管理的规章制度，报院长审批后执行。
四．督促指导病案管理工作，深入科室，了解情况，提出病案管理工作的改进意见。
五．组织拟订有关医疗统计的各种表格。
六．组织各种形式的病案质量检查。
七．委员会每年必须向院长提出工作报告。
安全管理委员会工作制度
一．开展对职工的安全教育，每半年召开一次安全教育会议，培养职工的法制观和安全意识。
二．根据医院的实际情况，制定安全防范措施和实施细则，依靠群众做好“四防”工作。
三．每季度对防范重点部位、防火重点部位、要害部门及易发案部位组织一次安全大检查。
发现问题督促有关部门及时解决，对查出的隐患，提出整改意见，限期解决。
四．建立防火、防盗、防止重大突发事件的应急措施，遇到突发情况及时妥善处理。
五．加强医疗安全教育，监督检查安全措施的贯彻落实，防止医疗事故的发生。
六．建立健全剧毒、麻醉、精神药品的管理和使用制度，对有关部门进行监督检查，发现问题，立即纠正。
院务委员会工作制度
一．院务委员会由正副院长、正副书记、各职能科室主任组成。
在院长领导下，对医院重大政治问题进行集体讨论决策。
二．院务委员会由院长主持，每月召开一次，特殊情况可临时召开。
三．根据医院的功能与任务，对医院重大事项进行讨论、研究、安排、布置、进行宏观指导与监督，如：
医院发展建设规划、工作计划总结、人员编制、机构设置、规章制度、业务建设等。
四．院务委员会对医疗、保健、预防、康复以及科研教学等工作任务的安排及完成情况及时进行讨论、研究，并拿出切实可行的意见和措施，责成职能科室组织实施。
五．对医院重大经济开支、人事变动、职称评定、人员奖惩、职工福利等事宜进行审议。
六．院务委员会必须经常深入基层，调查研究、及时掌握情况，为决策提供正确信息。
七．凡决策的重大问题必须及时向院委会报告。
第二章医院行政管理制度
院领导深入科室制度
一．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
二．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量，病人生活等工作。
听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
三．院领导医疗行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
四．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
院总值班制度
一．院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。
二．值班时间：
每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
三．值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。
四．值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。
五．值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导报告。
六．做好值班记录，简要通报值班情况，并由急诊负责安排当日值班人员。
七．值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。
八．值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。
九．每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。
院长接待日制度
一．每周一下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。
二．接待群众来访要遵循以下原则：
正确贯彻执行党的路线、方针、政策、分工负责，归口办理，件件有结果。
三．对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能课时处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。
四．每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交院办公室保管，年终归档。
五．要为来访群众守密，不得散布群众来访反映的问题。
信访工作制度
一．医院领导有一名负责同志分管信访工作。
二．领导干部定期接待来访群众，原则上每半月一次。
三．各科室对群众的来信、来访有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题、要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。
四．对群众来信、来访提出的问题的答复和处理，按各部门的职责权限办理。
对于超出自己权限的问题，以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。
五．上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。
党办、院办对转办、交办的信访事项及时催办。
六．对重要事件的处理结果，按有关要求将情况整理出材料归档备查。
院外监督员会议制度
一．院外监督员会议每年召开一次。
由院办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。
二．会议内容：
通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。
三．对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。
四．医院办公室做好会议记录，年终归档。
社会监督制度
一．医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。
二．建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
三．不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
四．聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
五．医院须实施下列公开制度:
（一）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡；
（二）公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范;
（三）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种;
（四）对出院患者出具其费用结算凭证;
（五）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、等。
（六）公开检查和手术时间的安排。
（七）公开张贴致患者及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。
请示报告制度
凡发生下列情况，必须及时向院长、主管副院长、总值班和相应科室请示报告，重大突发事件院总值班必须立即向院长请示报告。
由办公室必须在6小时内上报县卫生局，具体分工如下：
一、副院长因公出差、因私请假向院长请示并通知院办。
二、各科主任、护士长因公或因私出津，必须向主管副院长请示报告。
三、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救病员。
四、立即报告院办、院总值班、医务科并报请主管副院长、院长。
五、凡有重大手术、重大脏器切除、截肢，必须前一天报告医务科，并提供相关资料。
六、紧急手术而病员的单位领导及家属不在场时，应立即报告医务科。
七、发生医疗事故或严重差错必须立即报告院总值班、医务科。
八、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时应立即通报医务科。
九、科主任院外会诊、参加会诊、接受院外任务时，应立即报告医务科。
十、药品和剧毒药品，发现成批药品失效或变质时立即报告院总值班、医务科。
十一、增补、修改技术操作常规必须报告医务科。
十二、贵重器材丢失必须及时向院总值班、院办请示报告。
重大突发事件请示报告制度
为了有效预防突发事件，提高应对突发事件能力，根据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件》、《同济医院突发事件应急预案总则》制定医院重大突发事件请示报告制度。
一、医院突发事件包括突发公共卫生事件、突发安全、恐怖事件、网络停运事件、重大火灾、大批伤员救治事件。
二、各部门在接到突发事件信息后，应立即按照《同济医院突发事件应急预案总则》逐级向有关部门进行报告。
（一）信息科负责网络实时直报传染病疫情。
（二）感染管理科负责报告医院感染爆发疫情。
（三）保卫科负责报告医院火灾、突发安全、恐怖事件。
（四）综合办公室负责报告医院网络停运事件。
（五）医务科负责报告大批伤员救治、食物中毒、群体性不明原因疾病。
（六）医院行政总值班负责非行政办公时间突发事件报告，将突发事件报告院长办公室负责人。
（七）院长办公室负责医院突发事件信息收集、分析，并及时向处置突发事件领导小组成员汇报。
三、医院处置突发事件领导小组按照《突发事件分类标准》议定突发事件类型，Ⅲ级以上突发事件有院长办公室向卫生局、医科大学等上级部门报告，Ⅰ级、Ⅱ级重大突发事件必须在6小时内报告相关部门。
四、任何人不得瞒报、谎报，必须及时、准确报告突发事件。
如违反此规定人员，将给予一定行政处分；造成严重后果的人员，将追究刑事责任。
院办公室工作制度
一．安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。
协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。
二．做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。
三．做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。
并请示办理意见。
四．组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。
五．做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。
六．搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。
七．及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。
八．院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。
会议制度
一．院长办公会
院长办公会由院长主持，一般每周一次。
院长办公会由正副院长、院办公室主任参加。
亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。
为便于沟通情况和即使交换意见，可邀请其他院级领导与会。
院长办公会的议题，由院长、副院长商定。
各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。
院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。
二．院周会
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。
每周召开一次，周六下午进行。
院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。
三．院长、书记联席会（党政领导联席会）
院长、书记联席会由正副院长、党委正副书记、纪委书记、工会主席、党委和院办公室主任参加。
院长、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定。
院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人事调配等工作中的重要问题。
院长、书记联席会，一般每月末召开一次。
四．科主任例会
科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。
五．门诊例会
门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持，所有门诊科室负责人参加。
主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有有关问题。
布置下月任务并协调门诊科室的工作。
六．医院工作信息发布会
医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。
信息发布会由院办准备。
七．职代会：
每年举行一次，由工会筹备，听取院长汇报一年来的工作，审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案。
会务管理规定
一．院办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议。
二．其他业务性会议，分别由医务科、科教科、护理部等有关部门承办。
三．院长办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室。
各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务。
四．院长召集的各种专题会议，由院长办公室秘书跟踪记录。
五．会务组织程序：
（一）按每周会议安排表准备好会议室。
（二）拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人。
（三）通知到会领导，会前半小时加催。
（四）会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者。
六．做好会议记录。
院长办公会、院务会及部分专题会议会后，要整理会议纪要。
纪要一般在会后一日内完成印发。
七．院会议室由院办公室统一管理和安排使用。
当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作。
大事记记载规定
一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况，需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大的活动和重要事项的资料，搞好大事记。
二、记载的内容：
（一）党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。
（二）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动，重大差错事故以及其他重要事项。
（三）科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果。
（四）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建筑面积和经费使用情况。
（五）购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项.
（六）领导体制和组织机构的变动及重要管理制度的改革.
（七）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动），以及参与发表各种声明等活动。
（八）外宾或其他院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项.
（九）医院、工会、团体性的重要活动。
（十）其他重要事项。
三、大事记由院办负责主持，各职能部门每月将本部门工作范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档。
档案保管制度
一．综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。
二．实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。
档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。
三．定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
档案立卷归档制度
一．凡记录反映本院职能活动情况、具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。
二．各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按档案立卷要求整理组卷。
交档案室检查后，再编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。
三．编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。
四．凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。
禁止用铅笔、圆珠笔书写，也不能用复写纸复写。
对不符合要求的要返工重制。
五．每年6月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。
档案室保密安全制度
一．档案室是机要部门，非本室人员未经许可不得入内。
二．未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。
三．经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理
四．档案管理人员要模范遵守相关的保密规定，严守机密。
在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。
档案鉴定与销毁制度
一．对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。
二．档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。
在院办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。
三．经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。
四．销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。
五．销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。
档案统计制度
一．要及时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、库房、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计，做好年报表。
二．严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。
三．档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度。
四．搞好档案统计分析，及时掌握档案和档案工作情况。
档案库房管理制度
一．档案库房门窗牢固，及时关闭上锁。
钥匙要专橱保管，不准随身携带。
二．非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入库房时，必须有本室人员陪同。
三．库房要配备好“六防”设施（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光），库房内严禁吸烟和存放易燃易爆物品及其他物品。
四．库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。
五．做好室内外温湿度记录，除湿，降温。
照片档案管理制度
一．凡是反映本院召开重要会议的照片、外事活动的照片、科研成果及开展的新技术新项目照片，在本事项结束半月内连同底片送交档案室统一管理。
二．认真进行照片归档交接手续，照片形成单位应对照片附以简要文字说明，包括照片题目及人员排列顺序、时间、地点等。
三．各部门送交的照片（包括底片）由档案室进行分类、编号，填写目录，按照片规格大小分别采用“簿、册、袋、盒”相结合，辅以文字说明进行保存。
四．借阅照片应履行借阅手续，照片档案不经允许不得反拍，更不准涂抹损坏。
档案归还时，档案管理人员要认真检查，发现以上问题，视情节轻重给予经济处罚。
五．照片档案要分级进行管理，对珍贵的历史照片列为重要保护范围，原则上不外借,工作特别需要，需经院办公室主任批准。
一．本院所有建筑物及设备安装图纸，都必须在工程结束后一个月内交档案室保存。
二．认真办理接收手续，交方要交图纸、编号、简要文字说明，档案室要仔细清点份（张）数，接送双方签字。
三．图纸一律折叠为20厘米×28厘米，编号盖图纸专用章，填写分类代号，填写卷内目录，装盒分类存放。
四．图纸只限于在档案室查阅，一般不外借，特殊情况需经院办公室主任批准。
公章使用管理规定
一．医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。
使用公章（文件除外）一律登记。
二．以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。
三．工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由主管部门统一办理。
四．以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。
五．因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具。
六．院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。
七．私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。
八．各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。
九．凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。
车辆管理制度
一．各种车辆由院办公室统一管理和调度。
二．未经批准司机不得私自出车。
私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。
三．救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度，以适应抢救危重患者的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。
四．本院职工私人用车原则上不予安排。
如有特殊情况需用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费。
五．加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。
六．救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。
七．注意节约用油。
领油料必须以派车单里程进行计算，严防浪费。
八．车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。
院长接待投诉信访制度
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