医技科室医疗质量考核细则.docx

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医技科室医疗质量考核细则

XXXX医院

医技科室医疗质量考核细则

二○一二年十二月修订

-1-

XXXX医院

医技科室医疗质量考核细则说明

一、目的：

贯彻落实省、市“三好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落实各项医疗质量管理制度，不断提高医院管理水平，迎接山东省三级医院评审。

二、主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标两部分，具体如下：

1、科室管理（基础质量）

2、工作质量（环节质量）

3、服务质量（环节质量）

4、质量与效率指标（终末质量）

三、考核科室整个医疗质量应权重评分如下：

医疗质量（医务部检查）、护理质量（护理部检查）、医院感染质量（院感办公室检查）、门诊质量（门诊部检查）等。

-1-

XXXX

医院医疗质量管理目标考核标准

（非手术科室100分手术科室120分）

分

项目基本要求

值

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质

5量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作

2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、

2

全过程质量管理，有记录

3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独

4

立值班、手术、有创操作

质

量

4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、

管

理

记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目

25

5、有“三基”培训计划

分

有“三基”培训落实记录

5

有“三基”操作考核记录

56、临床路径落实规范

缺陷内容及扣分标准

扣分

得分

1、缺科室质量管理小组及制度扣

1分

2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣

1分

1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣

0.5分

2、缺改进工作措施记录每缺一次扣

0.5分

1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣

0.5

分

2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣

0.5

分

3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣

0.5

分

4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣

0.5分

1、有开展新技术、新业务工作培训加

5分

2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加

5分

3、有代表科室特色及水平的技术项目加

5分

1、无“三基”培训计划扣0.5

分

2、无“三基”培训落实记录扣

1分

3、无“三基”操作考核记录扣

0.5

分

1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣

1.0分

2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣

1.0分

3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中

一项未做到扣0.5分

7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规

1、未按时限要求修订诊疗常规扣

0.5分

4

并落实

2、未按时限要求制定各种手术操作扣

0.5分

-1-

医疗文书

医疗文书

15

分

医

疗

规

范

20

分

4

6

5

4

6

5

1、有运行病历自查情况记录（每月至少

5份）

2、有终末病历自查情况记录（每月至少

5份）

3、住院病历书写规范

4、门诊病历书写规范

5、门诊处方书写规范

1、有医疗规章制度

有诊疗常规

有技术操作规范

有患者入、出重症监护室标准及规范

2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。

按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范

3、合理检查、合理用药、合理治疗。

检查、治疗、用

药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。

用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录

3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣

1分

1、无运行病历自查情况记录扣

1分

2、记录不完善扣

1分

3、无终末病历自查情况记录扣

1分

4、记录不完善扣

1分

1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分

2、病历中的缺陷内容要在

3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5

分。

1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣

0.5分

2、门诊病历书写不规范没发生一次扣

0.5

分

3、门诊处方开具不规范，发现一次扣

0.5

分

1、无医疗规章制度扣

1分

2、无诊疗常规扣1分

3、无技术操作规范扣

1分

4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣

1分

1、缺合理使用抗生素的规范扣

1分

2、无用药指征扣1分

3、未按分级原则用药，有越级用药扣

1分

4、住院患者抗菌药物使用率不超过

60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过

20%，每增一个点扣

0.5分

5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣

0.5分

6、预防用药不规范扣

1分

1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱

与病程不相符1份病历扣1分

2、超药品说明书适应症，剂量、疗程

一份病历扣0.5分

-2-

医

疗

核

心

制

度

30

分

54、严格落实临床用血管理制度

1、三级查房制度：

严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房

2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危

5

重病人床前交班并记录在交班本上。

主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。

科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。

2、疑难、危重病历讨论制度：

5

由科主任或副主任医师以上人员主持，

按规定时间进行

讨论并记录于病历中

3、会诊制度：

5

会诊医师应为医疗组长以上人员在24

小时内完成（平

诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场

4、死亡病历讨论制度：

5应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中

5、首诊负责制度：

落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范

要求，接诊做到合理分流患者。

首诊医师不能以任何理

5

由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，

应转科诊治。

在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责

6、晨会与值班交接班制度：

5

医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去

1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣

0.5

分

2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施

（科室输血病历自查

记录及整改措施）扣

0.5

分

3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣

3分

1、查房次数不足、查房形式不规范扣

1分

2、病历中缺三级医师查房记录扣

1分记录不规范扣

1分，未体现理法方药

一致性扣1分

3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣

1分

1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣

3分

2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣

2分

1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣

3分

2、病历中无会诊记录扣

2分

1、死亡病例未讨论扣

1分

2、讨论时间超过规定期限扣

0.5

分

3、病历中缺讨论记录扣

0.5

分

1、未执行首诊医师负责制每一次扣

0.5分

2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣

1分

3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣

0.5分

4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分

1、早8点未按时晨会交接班每一次扣

0.5分

-3-

向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。

科室建立医师交接班记录本，每班有记录。

（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：

新入院、危重、

当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班

1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室

4

《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登

医记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。

疗

安

2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强

全

1对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病

10

人、大型手术病人报告单、上报医务科

分

13、认真落实告知制度，充分尊重患者权益

4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反

4应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位

1、严格落实手术审查与审批制度

2、术前讨论制度：

三、四级手术要进行术前讨论

63、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》

4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。

术前30分

2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣

0.5

分

3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣

0.5

分

4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣

1分

抽查内容：

医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣

0.5分

1、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣

0.5

分

2、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣

0.5分

3、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣

0.5

分

对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣

0.5分

对告知内容不全面，每人次扣

0.5

分

1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣

0.5分

2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣

0.5分

3、缺抢救设备操作规程扣1

分

4、科室人员不能熟练操作相关抢救

设备每人次扣1分

1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分

2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分

-4-

围

手

术

期

管

理

钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3

小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按

照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或

24小时之

3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例

内停用抗生素，Ⅱ类切口

48小时内停用抗生素，Ⅲ类

扣1分

切口抗生素使用3至7

天停药。

4、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。

制

度

20

分

1、术前：

应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。

各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。

择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。

2、术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果

断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

6

3、术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处

理。

4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填

报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。

麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。

5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

1、实行手术四级管理制度。

2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，

责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

3

严禁未授权越级手术。

3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批

制度。

1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无

术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。

2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。

3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，

4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。

5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。

6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。

1、未实行手术分级管理制度的不得分。

2、发现有违规越级实施手术不得分。

3、未执行审批制度不得分

-5-

影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准

项目检查要素检查标准

1、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评

价与改进。

工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。

科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）

科室管理2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。

医师有执业（助理）医师证,

技师有上岗证

3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资

料

4、技术操作符

（1）有技术操作规范

合规范

工作质量

（2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录

（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录

（1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施

5、各类医学影

（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。

大型设备检查项目自开具检查报告

像资料质量符

申请单到出具检查结果时间≤24小时。

急诊报告时间≤30分钟，平诊≤

合要求，报告及

12小时

时、准确、规范，

有审核制度。

（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、

更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及

签字制度

6、工作人员、

放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿

病人防护设备

戴防护设备。

7、管理制度执

（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告

行

（2）X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次

（1）读片制度

（3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。

标分扣分方法得分

科主任手册超过当月5日扣2分。

其余工作有一

5项不符合要求扣1分

2

一人不符合要求扣1分

2查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣0.5分，回答不全扣0.5分

5无规范不得分

5

查科主任手册，记录不全扣

0.5

分

5

无随访记录不得分记录不全扣

1分

5

一项达不到要求扣

0.5

分

5

抽查诊断报告：

一份达不到要求扣

0.5分

5

一项制度不落实扣

0.5

分

5

一项达不到要求扣

0.5

分

10

1、无读片记录，每日次扣

1分（周

1-5）

2、每项无对照分析记录扣

0.5

分

3、缺疑难读片分析记录扣

1分，资料不全扣

0.5分

-1-

服务质量

考核指标

（2）对照制度（4）应有交接班登记4、交接不全扣0.5分

（3）病例讨论制

度

（4）交接班制

度

（1）机器设备有专人负责和维修保养。

有摄片条件与操作规程，增强要

10

1、查维修保养记录；不符合或每张扣

0.5分

8、室内质控

记录造影剂名称、剂量

2、抽查归档病历中，一张不符合要求扣

0.5分

诊断质量

（2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，

3、通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告

报告时间

主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。

每例次扣

1分

（3）出报告时间要求：

X线急诊病人

30分钟、一般病人

2小时，疑难病

例讨论后出结果

8服务质量

态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉

（参考医安

8

投诉每例次扣

1分，参考《门诊服务质量检查标准》

办登记）

工作过程无差错，发现差错要及时整改，

10

查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重

9医疗安全

影像资料保存完整，无资料遗失

后果的扣1分

发生停电、病人病情变化要及时处理

遗失一次扣1分

（1）报告单书写合格率≥99％

5

每项低1个百分点扣0.5分

10质量指标

（2）ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、

DSA检查阳性率、大型Ｘ光

机检查阳性率≥７０％

11效率指标

急诊CT、MRI检查1h出结果，急诊平片

30分钟出结果，普通平片2小时。

8

迟报1例扣0.5分

12满意指标

临床评价＞

95％

5

临床评价、患者满意度每低于标准

1个百分点减0.5

患者满意度

100%（参考党办、门诊部考核结果）

分

-2-

B

超室医疗质量检查标准

项目检查要素

1、科主任管理

科室管理2、人员资质

3、业务学习

4、技术操作符合工作质量规范

5、报告及时、准确、规范，有审核制度。

6、管理制度执

行，病例讨论制

度，交接班制度

7、室内质控

诊断质量

8服务质量

服务质量

9医疗安全

考核指标10质量指标

11效率指标

12满意指标

检

查

内

容

标分

扣

分

方

法

得分

科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评

价与改进。

工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。

科主任手

科主任手册超过当月

5日扣1分。

其余工作有一

册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（设备故障、

10

项不符合要求扣

0.5

分

病人病情变化）

员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。

医师有执业（助理）医师

5

一人不符和要求扣

0.5

分

证

科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等

5

查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人

资料

员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习

资料保存不全扣

1分，回答不全扣

1分

（1）有技术操作规范

5

无规范不得分。

（2）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录

5

无随访记录不得分记录不全扣

0.5

分

诊断报告书写规范，叙述清楚

8

抽查诊断报告：

一份达不到要求扣

0.5

分；

对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对

8

一项做不到扣0.5

分

错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度

（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告

8

一项做不到扣0.5

分

（2）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。

（3）应有交接班登记

（1）机器设备有专人负责和维修保养。

有记录

8

4、查维修保养记录；不符合或每张扣

0.5分

（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，

5、抽查归档病历中，一张不符合要求扣

0.5分

结论确切，疑难病例讨论后出结果

6、不按时报告每例次扣0.5分

态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉

5

投诉每例次扣0.5分，参考《门诊部检查》

工作过程无差错，发现差错要及时整改

10

查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重

后的扣1分

报告单书写合格率≥99％

10

每项低1个百分点扣0.5分

自检查开始到出具报告结果时间《

30分钟

5

一例超时扣0.5分

临床评价＞

95％

5

1个百分点减

0.5分

患者满意度

100%（参考党办、门诊部考核结果）

低于标准

-1-

心电图室医疗质量检查标准

项目检查要素

1、科主任管理

科室管理2、人员资质

3、业务学习

4、技术操作符合工作质量规范

5、报告及时、准确、规范，有审核制度

6、管理制度执