病例分析.docx

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病例分析

病例分析

包括：

诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟22分）

病种75种：

1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折）

2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎）

3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、

肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤）

4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭

5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转）

6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜）

7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病）

8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿）

9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）

10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）

11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病）

12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病）

13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒）

病例分析

1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。

2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。

一、初步诊断及诊断依据

1、初步诊断最难也是最关键的一项。

循序阅读、思考分析。

注意病例的四个部分：

（1）主诉：

是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。

（2）病史：

对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。

（3）查体：

是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:

巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。

（4）辅助检查：

是诊断和鉴别的客观指标。

包含：

实验室检查、影像学检查和相关特殊检查。

（注意：

结果都是“精华”,要认真分析。

对常用项目的意义要清楚；摘要中辅助检查多不全。

）

根据上述四项内容，应试医师应该对所分析的病例，作出初步诊断，完成关键的一步。

答题中存在问题

疾病名称不规范、不全面、不具体

如：

肺炎（右上）

冠心病（心肌梗死、心绞痛、心功能）

伴发疾病、并发症常被忽略，未列出。

如：

消化性溃疡穿孔－急性弥漫性腹膜炎

异位妊娠、破裂—失血性休克、贫血

初步诊断（规范性）

如：

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收缩

心功能Ⅰ级

慢性阻塞性肺疾病急性发作

慢性肺源性心脏病

右心衰竭

1型糖尿病

糖尿病酮症酸中毒

化脓性扁桃体炎

急性脑血管病，脑出血可能性大

应激性溃疡

高血压病3级（极高危）

2、诊断依据

即将作出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查一一按顺序列出。

最好用整理加工后的语言，把病历摘要全抄下来不能算诊断依据，另外若有几个初步诊断的话音分别写出诊断依据，不能混在一起写。

诊断依据（规范性）

急性前壁心肌梗死：

典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有杂音。

诊断依据

左侧肺炎：

发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰。

左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音。

血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。

如：

糖尿病

1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒

①青年人，急性起病、有糖尿病家族史。

②典型的症状（三多一少）。

③食欲下降、恶心、呕吐、腹痛。

④高血糖，尿糖、酮体（++++）。

⑤血PH7.15，HCO3–15mmol/L。

化脓性扁桃体炎：

扁桃体肿大、化脓；WBC升高。

急性脑血管病（脑出血）

老年男性、急性起病。

意识障碍，伴有定位体征。

脑膜刺激征阳性。

高血压病史。

脑血管病的同时出现上消化道出血。

在答题中存在问题

1、诊断正确的，依据不足，扣分。

2、诊断不正确，依据不抄完，得不到分。

3、有的根本没写诊断依据，白白丢分。

4、同时有几个诊断，要分别写几个诊断依据。

5、与诊断有关的年龄、嗜好、既往病史忘记列出。

答题中常易遗漏

诸如：

年轻女性、新婚

中年男性、烟酒嗜好、高脂血症家族史

老年患者、急性起病、高血压病史20年

7个月男婴、早产、双胎

二、鉴别诊断

将在病例分析过程中曾疑及的疾病逐一列出，包括已排除和还不能完全排除的病变，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。

结肠癌

1、慢性细菌性痢疾：

大便培养有阳性

2、肠阿米巴病：

大便镜检有阳性结果

3、炎症性肠病（Croho病、溃疡性结肠炎）：

消化道造影和结肠镜

4、肠结核：

有结核中毒症状，常伴其他位结核

消化性溃疡穿孔

1、急性胆囊炎：

严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别

2、急性胰腺炎：

一般为左上腹，但在重症时可有全腹膜炎和休克表现应鉴别

3、肠梗阻：

可有全腹痛，体检及腹部平片可鉴别

4、急性阑尾炎：

可有转移性腹痛应鉴别

右上叶肺炎

1、其他类型肺炎：

非典型病原（支原体、衣原体、军团菌）、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌等引起的肺炎，应结合胸片或病原学检查确定。

2、急性肺脓肿：

常有大量脓臭痰。

胸片可见空洞和液平

3、干酪性肺炎：

常有结核中毒症状，胸片不规则空洞，痰找结核杆菌阳性

4、肺癌：

CT或支气管镜检查可见肿瘤

答题中存在问题

1、诊断正确，但所列鉴别诊断病名与标准相差太远，扣分很多。

2、要有目的列（结核性胸膜炎：

化脓性胸膜炎、恶性胸膜炎、结缔组织病）。

3、最好以教科书为准。

4、不要漏：

糖尿病（1-2）；直肠癌-结肠癌；心肌梗死-心绞痛；泌尿系感染（上-下）。

三、进一步检查

是指为了鉴别诊断和明确诊断所需做的检查。

1、为求证“诊断”提出进一步检查项目。

如：

肺炎：

X线胸片、胸部CT、痰培养＋药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、支纤镜等等。

2、包括鉴别诊断的特异性检查。

3、进一步检查一定要有针对性。

4、对常用项目的意义要清楚。

5、要注意需要复查或动态观察的检查项目要列出（易漏）。

四、治疗原则

根据初步诊断及病情，制订的简要治疗方案，包括病情监护、药物应用和手术方式等，必要时简述原因。

脾破裂病例应

1、输血、输液抗休克治疗

2、开腹探查，脾切除术

消化性溃疡：

1、缓解症状促动力剂（吗丁啉）、中和胃酸（胃舒平）、解痉（654-2）

2、促进溃疡愈合和抑酸H2受体阻断剂、质子泵阻断剂

3、抗HP三联疗法

4、防止并发症出血、穿孔、幽门梗阻

5、预防溃疡复发。

冠心病：

1、一般治疗：

心电监护、休息、吸氧、

2、解除疼痛：

吗啡、硝酸甘油

3、抗凝、抗血小板

4、再灌注治疗：

溶栓或介入

5、纠正心功能不全

6、监测并控制血糖

7、心梗的二级预防

急腹症：

1、非手术治疗：

包括胃肠减压、纠正水、电解质失衡、抗炎、解痉镇痛及其他对症处理。

2、手术治疗：

开腹探查，行穿孔缝合修补术。

结核病：

1、抗结核药物四联疗法

2、转结核病院

3、中医中药治疗

糖尿病

1、糖尿病健康教育

2、医学营养治疗

3、体育锻炼

4、病情监测

5、口服降糖药物

婴儿腹泻

1、纠正脱水

总量：

累积损失＋继续损失＋生理

溶液性质：

2/3张（4：

3：

2），

首批用2：

1等张液步骤：

先快后慢

2、纠酸（按公式计算，先补1/2量）

3、有尿后补钾盐（静滴）

总结

一、诊断

　　病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点（即诊断）的过程。

这个过程相对病史采集难度大一点，需要一定的知识积累。

在答题过程中，注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。

要先定大方向再定性。

要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。

要逐个排除各个需要鉴别的疾病。

　　内科各个系统中的疾病相对较多，不是很容易判断出来。

但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立即断定是什么疾病。

需值得一提的是：

诊断一定要写全，主次有序。

如慢支的病例诊断要写：

①慢性支气管炎合并感染;②阻塞性肺气肿;③肺源性心脏病;④心功能Ⅱ级。

　　二、诊断依据

　　诊断依据只要把提供的病史全抄即可。

一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

这里出问题的考生极少。

　　三、鉴别诊断

　　鉴别诊断部分要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，假使真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。

然而考生往往容易在这项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。

　　四、进一步检查

　　这一部分容易漏项失分。

所以只要能想到有点关系的都写上。

采点给分是所有判卷的原则，考生一定要把最重要的，分值最高的，也是评卷人找的写在最前面。

　　五、治疗原则

大纲要求就那几个病，实在不会写，就写上一般治疗、休息、吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。

值得注意的是考生一定要分清病史采集和病例分析，否则第一部分的20分就全扣了。

病例一

[病例摘要]男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。

发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。

有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。

既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：

T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。

皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：

血常规：

Hb91g/L,RBC：

4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。

尿粪常规正常

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断支气管肺炎：

心力衰竭

（二）诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：

口周发绀，鼻扇征（+）,三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：

呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分）,心音低钝,肝大,双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：

抗生素

　　2.心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘

4.糖皮质激素的应用：

主要是平喘解痉

病例二

[病例摘要]女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。

近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查"轻度白内障，视网膜有新生血管".一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。

大便正常，睡眠差。

既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　　查体：

T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。

腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化验：

血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.糖尿病2型：

白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级，中危组）

（二）诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：

①有典型糖尿病症状：

多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。

④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。

⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

　　2.高血压病I期（2级，中危组）：

血压高于正常，无脏器损害客观证据

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.糖尿病1型

　　2.肾性高血压

　　3.肾病综合征

　　三、进一步检查（4分）

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量

　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查，血脂检查

　　4.眼科检查

　　5.B超和超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.积极治疗糖尿病：

控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：

肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：

降压药物，低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作