心电图培训.docx

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心电图培训

心电图讲义

第一节正常心电图

1．平均心电轴的常规测量方法

通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电抽的大致方位：

若I、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0一90度）；若I导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左偏。

为了获得较精确的检测结果，尚可采取下述方法以判定心电轴。

①作图法：

可以根据I、Ⅲ导联QRS波群的波幅的实测结果（正向与负向波的代数和），用作图法根据I、Ⅲ导联的相应幅度处分别作两垂直线相交，即可测得额面平均心电轴角度。

②查表法：

较作图法更为简便的方法是按I导联及Ⅲ导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。

2．T波的意义。

波型特点及正常值

代表快速心室复极时的电位改变，是ST段后出现的一个圆钝较大且占时较长的波。

正常值

（1）方向：

在正常情况下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在Ⅰ、ⅡV4一V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVL、aVF、Vl—V3导联可以向上、双向或向下，但若Vl的T波向上，则V2一V6导联就不应再向下。

（2）振幅：

在正常情况下，除Ⅲ、avL、avF、V1—V3导联外，T波的振幅不应低于同导联R波的1／l0。

T波高度在胸导联有时可高达1．2—1．5mV而尚属正常。

3．P-R间期的意义及正常值

P—R间期为0．12-0．20s。

在幼儿及心动过速的情况下，P—R间期相应缩短，在老年人及心动过缓的倩况下，P—R间期可略延长，但不超过0．21s。

P—R间期包括激动通过结间束，加上激动通过房室交界区及希氏束的时间。

若P—R间期增长而P波并不增宽（在0．11s以内），便表示激动在房室结及房室束中有过长的停滞。

在正常的心率下，成年人的P—R间期一般是在0．12s至0．20s之间。

在幼儿及心动过速的情况下，其P—R间期可能相应地减短。

例如成年人的心率，如果每分钟是l00次，其P—R间期便不应超过0．19s。

如P—R问期过短或过长，则应注意检查各导联中P波的形态、P波与R波的关系及QRS的宽度，以辨明是否有交界性心律、房室传导阻滞、房室脱节、预激综合征等

4．QRS波的意义及正常值

代表全部心室肌除极的电位变化。

时间：

正常成年人多为0．06-0．10s，最宽不超过0．11s。

5．ST段的正常值

自QRS波群的终点至T波起点间的线段，表示心室除极刚结束尚处在缓慢复极的一段短暂时间。

正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0．05mV；ST段上升在V1-V3导联不超过0．3mV，V4—V6与肢体导联均不超过0．1mV。

6.Q-T间期实测Q-T间期应不大于0.52s正常QTc：

心率60～100bpm的正常值为0.35～0.43s

第二节窦性心律

1．窦性P波

窦性P波窦房结发出激动传入心房，引起心房除极产生P波。

窦性P波的方向，I、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，avR导联倒置。

2．窦性心律

（1）窦性P波规律出现在3次以上。

（2）频率成人60—100次／分，婴儿110—150次／分，随年龄增长心率逐渐减慢。

（3）同导联P—P间距之差≤0．12秒。

（4）每个窦性P波之后继有QRS波群，P—R间期≥0．12秒

3．窦性心动过速的心电图特征

（1）P波为窦性，心率快时T—P融合。

（2）成人窦性P波频率，100次／分。

一般在100—150次／分，很少超过160次／分以上（青少年及儿童偶尔可达200次／分，少数幼儿甚至可达230次／分）。

（3）P—R间期≥0．12秒。

（4）P—P间期之差≤0．12秒。

4.窦性心动过缓

（1）P波为窦性。

（2）正常成人窦性P波的频率<60次/分，一般在40-60次/分，偶尔可漫至35次/分。

（3）P-R间期≥0.12秒。

窦性心动过缓常伴窦性心律不齐，亦可出现逸博性心律。

其发生原因多数是由于迷走神经张力增高，少数是由窦房结本身发生了病变所致（病窦）。

第三节房性期前收缩

1．房性期前收缩的心电图诊断标准

（1）提前出现的房性P’波，P’形态与同导联的窦性P波有一定差异。

（2）P’-R间期一般在0．12—0．20s。

（3）P’波之后的QRS—T可有三种表现：

①P，波之后的QR5—T波群正常（与同导联窦性激动的QRS—T一致），最常见。

②P’波之后的QR5—T波群变形，称房性期前收缩伴室内差异性传导或房早伴室内差异性传导。

③P’波之后无QRS—T波群，称未下传性房性期前收缩或房早未下传。

（4）代偿间歇多不完全。

（5）房性期前收缩伴室内差异性传导与室性期前收缩鉴别

房性期前收缩伴室内差异性传导时，因房P’波之后的QRS波群增宽变形，应注意与室性期前收缩鉴别。

前者可见房性P’波，且代偿间歇不完全。

后者提前出现的最宽大畸形RQRS-T波群，之前无相关的P波，其后代偿间歇完全。

第四节室性期前收缩

1．室性期前收缩的心电图特征。

（1）提前出现宽大畸形的QRS-T波群，QRS时间≥0.12秒，T波与QRS主波方向相反；

（2）其QRS前无相关的P波；

（3）代偿间歇完全。

第五节交界性早搏

第六节房扑、房颤

1．心房扑动的心电图特征

（1）P波消失，代之以F波，即心房扑动波。

F波特点是；外形相同，大小一致，快速规则的锯齿状波，频率为250-350次/分。

F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联中最为明显。

F波之间密切衔接，无等电位线。

（2）QRS波群形态和时限是室上性的，一般不增宽，当心房扑动伴有室内差异性传导时，QRS波群多呈右束支传导阻滞图形。

（3）室率可快、可慢、可规则或不规则，这取决于心房向心室的传导比例。

2．心房颤动的心电图特征

（1）P波消失，代之以f波，（心房纤颤波）。

f波的特点是大小不等、形状不一的不规则细小波。

频率一般在350-600次/分，f波之间无等电位线存在。

fi波一般在V1及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最清楚，其余导联的f波较少，甚至看不见。

QRS波群为室上性一般不增宽。

当伴有束支传导阻滞、预缴综合征或室性早搏时，出现QRS波群增宽变形。

（2）心室律绝对不规则。

在100-180次/分时，称为快速型心房颤动。

心室率在180次/分以上时，称为极速型心房颤动。

3．心房颤动合并室内差异性传导与心房颤动合并室性早搏的鉴别

（1）前者多发生在心室率较快时；后者常发生在心室率较慢时。

（2）前者多紧跟长P-R间期后发生（即长-短周期现象）；而后者无此现象。

（3）前者无固定的配对间期；而后者多有固定的配对间期。

（4）前者多表现为右束支传导阻滞图形，呈三相波；而后者多呈二相波。

（5）前者其后多无类代偿间歇；后者其后多有类代偿间歇。

（6）前者多发生在尚未被洋地黄控制的快速形心房颤动时，且心电图上无洋地黄中毒或作用的表现；后者多在洋地黄中毒时发生，且常有洋地黄中毒或作用的心电图表现。

（7）前者停用洋地黄后增多；后者停用洋地黄后则减少。

第七节室扑室颤

第八节Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞

1．文氏现象

Ⅱ度I型阻滞部位在希氏束主干以上的房室结区，其绝对不应期和相对不应期均有病理性延长（但绝对不应期延长较轻），房室结区的递减性传导发生阻滞性传导延缓，而使P-R间期逐渐递增。

而当室上性冲动落在房室结区的绝对不应期时，即发生阻滞性传导中断，引起心室漏博，发生较长的漏博间歇。

概括地说，即为：

P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，脱落后传导组织得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。

其心电图特征：

（1）窦性P波，P-P间距规则。

（2）P-R间期逐渐延长，直到P波不能下传而发生QRS波群脱落，脱落后的P-R间期又为最短

（3）脱落之前P-R间期逐渐缩短。

（4）QRS波群形态正常。

2．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图特征

第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P－R间期固定，可正常或延长。

②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:

1；2:

1；3:

1；3:

2；4:

3等。

下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。

第二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。

3．完全性房室传导阻滞的心电图诊断

（1）心房与心室各自激动，呈完全性房室脱节，P-P及R-R间期均等，P-R间期不固定。

（2）心室率慢于心房率。

（3）QRS波群可以正常宽大或畸形，起搏点如位于交界区或希氏束，QRS波群形态基本正常；如起搏点位于希氏束以下，则QRS波群宽大畸形。

第九节左右心室肥厚

1．右心室肥厚的心电图特征？

（1）QRS波群电压增高Rv5大于2.5mV；Rv5大于4.0mV（女性大于3.5mV）；Ravl大于1.2mV；RavF大于2.0mV；Rl大于1.5mV。

（2）QRS电轴左偏，大多在-10以上。

（3）QRS间期延长大于0.10s（一般不超过0.11s），V5或V6的室壁激动时间延长超过0.05s。

（4）ST-T改变STV5、V6、avL、avF下移超过0.05mv，T波低平、双向或倒置。

2．左心室肥厚的心电图特征

（1）QRS电压增高Rv1大于1.0mv,Sv5>0.7mV,Rv1+Sv5>1.2mV;V1的R/S>1,V5的R/S<1，Ravr>0.5mv。

（2）QRS的电轴右偏，常超过+110。

（3）V1室壁激动时间大于0.03秒。

（4）STv1-v3下移超过0.05mV,T波倒置。

第十节典型心肌缺血

1．冠状T波的特点

T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。

并且，心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。

此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。

引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。

2．缺血性ST段的表现

缺血性ST段改变ST段降低大于0.05mV，可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（类水平）型。

3．典型心肌缺血的心电图诊断依据

（1）缺血性T波改变。

T波形态特点表现为顶端或底端尖锐，两支对称，波形变窄，形似箭头，习惯上称为冠状T波。

并且，心肌缺血时T波常表现为“易变性T波”这种缺血性T波时轻时重，时有时无。

此取决于冠状动脉供血的改善或恶化。

引种现象是慢性冠状动脉供血不足的一个心电图特征。

（2）血性ST段改变ST段降低大于0.05mV，可表现为水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（类水平）型。

（3）QT间期延长

（4）U波导常在T波直立的导联出现U波倒置。

通常是心肌缺血的表现。

（5）QRS波群增宽、振幅降低。

（6）心律失常心肌缺血影响传导系统，可出现各种形式的心律失常，如期前收缩，心房纤颤等

第十一节急性心肌梗死

1．急性心肌梗死的心电图特征性改变

（1）心肌损伤的心是图特征性改变ST段显著移位，出现ST段弓背向上抬高，伴有T波高耸、直立。

（2）心肌坏死的心电图特征性改变相应导联出现坏死型Q波，可呈QS波、QR波或Qr波，坏死型Q波的特点是Q波时间大于0.04s，Q波深度大于同导联R波的1/4。

（3）急性心内膜下心肌梗塞

2．心肌梗死的定位诊断

心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波、ST段和T波改变出现在哪些导联决定的，其中，异常Q波为主要依据。

前间壁心肌梗死的异常心电图出现在V1、V2、V3

前壁心肌梗死的异常心电图出现在V3、V4、V5

广泛前壁心肌梗死的异常心电图出现在V1-V6

侧壁心肌梗死的异常心电图出现在I、aVL、V5、6

下壁心肌梗死的异常心电图出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁心肌梗死的异常心电图出现在V7-9

右室心肌梗死的异常心电图出现在V3R-V5R

第十二节阵发性室上性心动过速

1．阵发性室上性心动过速的心电图特征

（1）可见房性或交界性P波

（2）R-R频率范围150-240次/分；

（3）QRS波群呈室上性；

（4）R-R节律绝对均齐；

（5）无心肌缺血时，继发ST-T改变不明显。

2．阵发性室上性心动过速与窦性心动过速的鉴别诊断

（1）窦性心动过速正常成人的频率100-150次/分，很少超过150次/分。

发作前后P波相同。

呈渐快、渐慢特点，可受呼吸等因素影响，略不均齐。

按压颈动脉窦，使窦率略减慢或停止后又恢复原来速率。

（2）阵发性室上性心动过速，发作终止突然，频率150-240次/分，一般不受呼吸等因素影响，节律绝对均齐。

如能见到P波，则为异位P’波，与发作前窦性P波不同；如能发现起止，可见第一个异位P’波呈提前出出现，终止于代偿间歇。

按压颈动脉窦对其无影响或突然停止。

第十二节阵发性室性心动过速

1．阵发性室性心动过速的心电图特点

1．心电图特点

（1）连续出现3次或3闪以上的室性早搏，宽大畸形的QRS波群（时间≥0.12秒），频率在140-200次/分，节律均齐或稍不均齐；

（2）T波与QRS主波方向相反；

（3）如能发现窦P，则窦P频率较慢，P波与QRS波无关；

（4）可见心室夺获或/和室性融合波；

（5）具有起止突然的特点，每次以期前收缩的形式开始，以代偿间歇的形式结束。

2．阵发性室性心动过速与阵发性室上性心动过速伴束支阻滞的鉴别诊断

（1）QRS宽大畸形的心动过速，合并下列情况之一者可能提示为阵发性室上性心动过速：

①无器质性心脏病，心动过速反复发作，发作时对心脏功能影响不严重。

②发作以提前的P波开始，P波与QRS波群有关，说明激动起源于心房或房室交界区。

③阵发性心动过速时节律绝对规整。

④心动过速发作前后，窦性激动的QRS波群亦宽大畸形并与发作时形态相同。

⑤按压颈动脉窦时，可能为立即恢复窦律或无反应。

（2）合并下列情况之一可能为阵发性室性心动过速

①原有严重的器质性心脏病。

②心动过速发作后迅速出现心衰或休克。

③发作以提早的宽大畸形的QRS波群开始，之前无相关P波。

④R—R间隔不太规则。

⑤房室脱节，房率<室率。

⑥发作间歇时可见同源性室性期前收缩。

⑦出现心室夺获和室性融合波（该特征出现，基本确诊为阵发性室性心动过速）。

⑧出现多源、双向及扭转型室性心动过速。

⑨按压颈动脉窦对心率无影响。

3．几种类形的阵发性室性心动过速

（1）平行心律性室速本型多见于心肌炎，尤其是病毒性心肌炎。

亦常见于冠心病和高血压。

（2）反复型单形性室速常因疲劳、情绪激动、失眠所致。

（3）双向性室速多见于严重心脏病合并洋地黄中毒，尤其是伴低血钾者。

（4）加速性室性自主心律（非阵发性室速）常见于急性心梗、洋地黄过多、高血钾、心肌炎、完全性房室传导阻滞和心肌病。

（5）束支折返型室速

（6）多型性室速伴QT间期延长（以往称尖端扭转型室速）

（7）多形性室速伴正常QT间期

第十三节室内传导阻滞

1．完全性右束支传导阻滞心电图特征。

（1）QRS波群时间延长≥0.12秒。

V1（V2）导联QRS波群开始部分正常，终末部分增宽呈rsR’波或宽大有切迹的R波。

（2）V5、I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qRs或Rs波，S波增宽（终末波）。

（3）继发ST-T改变（T波与QRS主波方向相反，ST段移位）。

2．完全性左束支传导阻滞心电图特征。

（1）QRS波群时间延长，≥0.12秒

（2）V1、V2呈现宽大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般无q波和S波。

R波宽大，粗钝有切迹

（3）QRS电轴左偏

（4）继发ST、T波改变。

心电图与临床

一、心电图检查是广泛应用于临床的器械检查方法之一，它有一定的应用范围和限度：

1、对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。

2、对心肌梗塞诊断有很高的准确性。

3、对房室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足、心包炎诊断有较大帮助。

4、能帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱对心肌的作用。

二、心电图申请单注意事项：

除写明病史外还应注明洋地黄的使用情况，以防把药物效应误诊为心脏疾病。

三、常见心电图诊断的临床意义：

（一）窦性心律：

正常起搏点（窦房结）的心律。

正常窦性心律：

多见于正常人，也见于某些器质心脏病。

窦性心律不齐：

窦不齐特别是呼吸性窦不齐，是一种良性心律失常，无病理意义，多见于健康人。

与呼吸无关的窦不齐多见于老年人，可能患器质心脏病，但窦不齐本身不反映心脏病存在。

窦性心动过速：

一过性窦速为生理反应，见于运动、兴奋。

休息时持续窦速多见于病理状态，如甲亢、心肌炎、心衰、血容量不足。

窦性心动过缓：

多见于正常人，也可伴发于一些疾病，如阻塞性黄疸、颅内压增高、尿毒症。

（二）早搏：

异位起搏点自律性增高引发的提早的搏动。

房性早搏：

正常人可有房早，但房早频发、成对或呈多形性则为房性心动过速、房颤的先兆。

交界性早搏：

可见于正常人，也可见于器质心脏病。

室性早搏；可见于正常人，休息时出现的室早多为生理性。

室性早搏更多见于病理状态，运动后出现的室早多为病理性；心绞痛、心衰时出现室早为病理性，预后不佳。

（三）逸搏：

高位起搏点功能下降，或下传受阻，低位起搏点取而代之控制心脏，是一种补救措施。

交界性逸搏：

临床意义视基础病因而定。

室性逸搏：

见于严重窦缓、窦房阻滞、完全性房室传导阻滞或临终前心律，是严重的心律失常。

（四）心室夺获：

一般指在与异位冲动的竞争中窦性冲动重新控制心室。

（五）加速性逸搏心律：

低位起搏点自律性增高达到或稍超过窦性频率而控制心脏所所致，多见于器质性心脏病，如风心、心肌炎、心梗、洋地黄中毒等。

（六）阵发性心动过速：

因异位起搏点自律性明显增高或折返所致。

房性阵发性心动过速：

可见于正常人，但更多见于器质心脏病人，还见于洋地黄中毒、低血钾、缺氧、感染等。

房性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现之一，氯化钾静滴有效。

交界性阵发性心动过速：

多数为折返性心动过速，多见于正常人少见于病理。

自律性增高所所致的心动过速，可见于洋地黄中毒，严重冠心病、风湿热。

室性阵发性心动过速：

属于严重性心律失常，90%为病理性，泵血功能严重下降，应及时治疗。

（七）心房扑动：

几乎均为病理性，如心梗、心肌缺血、急性肺栓塞、酸碱失失衡、急性感染等。

心房颤动：

90%以上见于器质心脏病，10%无器质心脏病基础，称特发性房颤，房颤持续3天以上即有发生血栓的危险，房颤合并室内差传常为洋地黄不足，房颤并室早提示洋地黄过量，房颤伴预激禁用洋地黄。

（八）预激综合征：

多发生于健康人，常有反复心动过速发作史，一般预后良好，但也有因室颤突然致死报道。

（九）并行心律：

大部分预后良好，药物疗效不佳，一般不用治。

（十）反复心律：

常见于洋地黄过量，心肌炎、冠心病或无器质性心脏病的人。

（十一）房室传导阻滞：

一过性Ι度阻滞可见于正常迷走神经兴奋。

持续性Ι度阻滞多为病理，可见于心肌炎、心梗、洋地黄过量或β受体阻滞剂使用。

Ⅱ度Ⅰ型少数为生理性，多数为病理性，如风心、心梗、洋地黄过量，其恢复可能性大。

Ⅱ度Ⅱ型阻滞大多为病理性，见于心梗、心肌病、心传导系统退行性变。

常需安装起搏器。

Ⅲ度阻滞反映传导系统严重病变，突发Ⅲ度阻滞见于急性心肌炎、急性心梗、洋地黄中毒。

Ⅲ度阻滞应安装起搏器。

（十二）束枝阻滞：

右束枝阻滞可见于一些正常人，也见于右心疾患，如肺动脉高压、心肌缺血、心梗及心传导系统退行性变。

左束枝阻滞通常为心脏器质性病变或传导系统退行性变。

左前分枝阻滞，少见于正常人，多见于病理状态，如心肌炎、冠心病及各种器质心脏病。

左后分枝阻滞罕见于正常人，多见于器质心脏病如冠心病、心肌病、高血压病等。

（十三）干扰和干扰性脱节；原理为一次冲动产生的生理不应期干扰另一冲动的传导。

包括差异性传导、融合波及干扰性传导阻滞。

是防止心室过度频繁搏动的保护性机制，属于生理反应。

（十四）其它：

a、肢导低电压或胸导低电压：

见于少数正常人及肺气肿、肥胖、水肿、心包积液、心肌损害。

b、心肌梗塞：

心梗厚度大于1/2心壁时心电图可出现病理性Q波。

c、洋地黄作用：

只反映患者使用过洋地黄而不意味着洋地黄中毒。

四、心电图的局限性：

心电图阴性不能轻易排除心脏病，部分严重心脏病心电图有可能无明显改变，决不能因一次心电图描记无改变而排除，应进行心电图复查及采用其它方法检查。

以下一些疾患心电图有可能无改变：

1、以往患过心梗，特别是下壁心梗、前间壁心梗，心电图有可能不留痕迹。

2、急性心梗心电图有可能无明显改变，原因为：

①描记时间过早。

②心梗范围较局限。

③特殊部位心梗如正后壁、高侧壁心梗常规导联可能不能反映。

④左束枝传导阻滞以及预激合并心梗时心梗图形被掩盖。

3、50%以上冠心病患者休息心电图正常，运动试验敏感性65%，运动试验阴性不能排除冠心病。

4、心电图诊断左室肥大特异性90%，敏感性50%，右室肥大特异性85%，敏感性30%，因此部分病例即使有明显的心室肥大，心电图也有可能完全正常。

5、一过性心律失常，常规心电图有时很难“捕捉”到。

6、急性肺栓塞、心包炎心电图有时也可无改变或无明显改变。