颅脑肿瘤的治疗原则.docx

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颅脑肿瘤的治疗原则

颅脑肿瘤的治疗原则

（一）胶质瘤

胶质瘤是最为常见的脑肿瘤，约占原发性颅内肿瘤的半数以上，依据细胞起源主要分为室管膜瘤、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合型胶质瘤，依据恶性程度分为低级别胶质瘤（WHO分类I-II级）和高级别胶质瘤（WHO分类III-IV级）。

由于胶质瘤具有侵袭性生长的特性，因此胶质瘤强调以手术切除、放射治疗和化学治疗为主的个体化综合治疗。

复发胶质母细胞瘤可应用分子靶向药物治疗。

目前胶质瘤的首选治疗策略为最大范围安全切除肿瘤，不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或神经导航下）穿刺活检术，以明确组织病理学诊断。

术后辅以常规分割的X线外照射放射治疗及同步或辅助性化学治疗。

【药物治疗原则】

1．患者为经过病理组织学确诊的胶质瘤，一般状况能够耐受药物治疗。

2．低级别胶质瘤，WHO分类I级胶质瘤不采用化疗，复发后I级胶质瘤采用化疗。

WHO分类II级胶质瘤如果手术切除瘤细胞总数达到98%，年龄小于40岁，肿瘤限于一个脑叶，可以暂不施行术后化疗，待肿瘤进展后再考虑化疗。

反之，肿瘤切除小于98%，年龄大于40岁，肿瘤跨脑叶生长，术后需要化疗。

高级别胶质瘤术后尽早施行同步放化疗，再行辅助化疗。

3．多采用以烷化剂类抗肿瘤药物为主的联合方案，也可以考虑替莫唑胺单药化疗。

化疗过程中定期（3-6个月）行头颅MRI检查评估疗效，注意观察药品不良反应，及时处治。

4．根据化疗药物敏感试验或分子病理试验结果，指导化疗药物的选择。

如MGMT启动子甲基化状态可以预测烷化剂类药物的敏感性、染色体1p/19q杂合性缺失可以预测少突胶质细胞来源肿瘤化疗敏感性等。

【适用范围和治疗目标】

1．弥漫性生长的胶质瘤：

星形细胞来源肿瘤，如星形细胞瘤、肥大星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、大脑神经胶质瘤病、脑干胶质瘤等；少突胶质细胞来源肿瘤，如少突胶质细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤等。

2．反复发作的胶质瘤患者或两次以上手术的复发胶质瘤患者。

3．对放射治疗不敏感或绝对手术禁忌患者；手术后肿瘤残余，放射治疗效果不明显或肿瘤进展；患者一般状况较差，不能耐受手术。

4．不能完全手术切除的胶质瘤患者，如肿瘤位于重要功能区或内生性脑干胶质瘤等。

【药物临床应用】

1．低级别胶质瘤的化疗。

可选择药物：

亚硝脲类、铂类、长春碱类、替莫唑胺、丙卡巴肼等。

给药方法：

不主张采用动脉内导管给药，低级别胶质瘤复发后其恶性程度有升高趋势，因此对于不能全切、且有可能复发的低级别胶质瘤也应行化疗，推荐以亚硝脲类为主的联合化疗方案，或替莫唑胺单药方案。

2．高级别胶质瘤的化疗。

可选择药物：

替莫唑胺、亚硝脲类、拓扑异构酶抑制剂、铂类、甲氨蝶呤等。

给药方法：

手术后尽快放射治疗，可以在放射治疗期间加用替莫唑胺类药物治疗，放射治疗休息一个月后进行化学治疗，推荐替莫唑胺同步放化疗、亚硝脲类为主的联合化疗方案，单用亚硝脲类药物无效。

建议检测MGMT启动子甲基化状态。

3．高级别胶质瘤的分子靶向治疗。

可选择药物：

贝伐单抗、吉非替尼、厄洛替尼、伊马替尼、尼妥珠单抗等。

给药方法：

目前尚处于临床研究阶段，其前景良好，分子靶向药物与化疗药物联合、多靶点药物的联合是近期研究的热点。

4．少突胶质细胞来源肿瘤的化疗。

可选择药物：

亚硝脲类、丙卡巴肼、长春新碱、替莫唑胺等。

给药方法：

推荐PCV方案（丙卡巴肼＋洛莫司汀＋长春新碱）或替莫唑胺单药方案；建议检测染色体1p/19q杂合性缺失状态。

5．大脑神经胶质瘤病的化疗。

可选择药物：

替莫唑胺、亚硝脲类、拓扑异构酶抑制剂、铂类等。

给药方法：

推荐替莫唑胺单药方案或以亚硝脲类为主的联合化疗方案，活检有助于明确诊断及肿瘤细胞来源。

6．室管膜瘤。

室管膜瘤来源于脑室和脊髓中央管内衬的室管膜细胞，可发生于神经系统的任何部位。

约占颅内胶质瘤的5%-6％，69％发生于儿童，占儿童脑肿瘤的9％。

约占脊髓胶质瘤的60％，96％发生于成人，尤其是终丝肿瘤。

室管膜瘤可通过脑脊液在神经系统内播散，称为“种植”，肿瘤的级别越高发生率也越高。

病理学（WHO）分类：

①非间变性（Ⅰ、Ⅱ级）包括乳头状室管膜瘤，粘液乳头状室管膜瘤，室管膜下瘤；②间变性（Ⅲ级）。

在不引起神经功能缺陷的情况下，最大程度地切除肿瘤，术后进行腰椎穿刺/脊髓造影或MRI检查，寻找“脱落转移灶”。

室管膜瘤的放射敏感性仅次于髓母细胞瘤，手术切除后采用放射治疗，可以改善生存率。

有脱落转移灶或脑脊液细胞学检查发现瘤细胞的情况下进行脊髓放射治疗。

肿瘤复发后，若以前未做过化疗，可以选择化疗或再次放射治疗。

可选择的药物：

依托泊苷、替莫唑胺、亚硝基脲类和铂类，可在短时期内阻止肿瘤生长。

（二）髓母细胞瘤

占儿童颅内肿瘤的15%～20％，是儿童最常见的恶性脑肿瘤。

发病高峰年龄10岁以下，男：

女=2：

1。

成人髓母细胞瘤80%发生在21～40岁。

通常起源于小脑蚓部，位于第四脑室顶的顶端。

该部位的肿瘤早期容易引起梗阻性脑积水。

该肿瘤对放射治疗高度敏感，对化疗中度敏感。

约10%-35％患者确诊时已有脑-脊髓种植，5％患者可发生神经系统外转移。

【药物治疗原则】

1.在不引起神经功能损伤的情况下，尽可能多的切除肿瘤，然后进行脑脊髓放射治疗。

2.脑干上残留少量肿瘤（术后患者情况良好）优于脑干肿瘤完全切除（采用这种方法出现神经功能损伤的可能性更大）。

【适用范围和治疗目标】

1.一般情况下，化疗可以在放疗期间或者在放疗之后进行。

在儿童患者，应慎重选择放疗前化疗，放疗前化疗易产生骨髓毒性，易加重放疗的毒副反应。

髓母细胞瘤也可进行鞘内化疗，与全身化疗联合应用。

2.未满2岁的小儿尽可能持续化疗，超过3岁儿童可接受放疗。

3.放疗前化疗过程中如有肿瘤增大的情况（尤其是预后不良群），同时应迅速进行放疗。

放疗前后行PE（顺铂+足叶乙甙）或ICE（异环磷酰胺+顺铂+足叶乙甙）化疗方案。

【药物临床应用】

主要药物有洛莫可汀（CCNU）、长春新碱（VCR）、VM-26和顺铂（CDDP），但通常仅用于复发、高风险或＜3岁儿童患者。

（三）脑转移瘤

脑转移瘤是临床最常见脑肿瘤，通常为血源性，也可通过局部蔓延转移。

许多全身应用的化疗药物不能很好透过血脑屏障，或其有短暂削弱血脑屏障功能，使得肿瘤发生CNS种植转移。

约75％脑转移瘤在脑实质部位，也可侵犯软脑膜形成癌性脑膜炎。

脑实质转移灶以外侧裂后方颞顶枕叶交界区附近发生率最高（肿瘤性栓子转移至大脑中动脉末梢所致）。

80％的单发转移灶位于大脑半球，小脑转移瘤占单发脑转移瘤的16％。

成人中肺癌和乳腺癌脑转移占脑转移瘤的50％以上。

小细胞肺癌（SCLC）和非鳞癌、非小细胞肺癌患者中脑转移瘤的发生率高达50％。

黑色素瘤脑转移灶为单发时，手术能够切除。

转移性黑色素瘤通常累及软脑膜/蛛网膜，对化疗基本无反应，对放射治疗反应也不佳。

肾细胞癌侵犯中枢神经系统之前，通常伴有肺、淋巴结、肝、骨、肾上腺和对侧肾转移，因此这种肿瘤很少表现为孤立的脑转移瘤。

【药物治疗原则】

1.脑转移瘤患者生存期为26-32周，因此大多数治疗都是姑息性治疗。

2.多发性转移瘤患者的生存情况通常比单发转移瘤患者差，通常采用放射治疗，而不进行手术。

3.全脑放射治疗＋激素治疗可使生存期延长3-6个月。

50％病例死于颅内病变进展。

4.肾细胞癌或黑色素瘤脑转移的患者，如果进行白介素-2（IL-2）化疗，由于这种药物能够引起严重的脑水肿，因此考虑手术切除后进行。

5.皮质激素类药物：

许多症状是由瘤周水肿（主要是血管源性水肿）引起的，使用激素后24-48小时内可缓解。

但缓解不是永久性，而且长期使用激素可出现副作用。

放射治疗后症状明显且未使用过激素患者的常用剂量：

地塞米松10-20mgIV，随后6mgIV，q6h用2-3天，然后改为4mg口服。

一旦症状得到控制，在症状无恶化情况下逐渐减量至2-4mg，口服tid。

6.H2拮抗剂：

如雷尼替丁150mg，po，q12h。

【适用范围和治疗目标】

根据肿瘤的大小、位置、组织学性质、患者的年龄、神经功能状态、全身状况、还要考虑到颅内转移瘤在向周边扩散的可能性、肿瘤的范围、肿瘤对治疗的潜在反应性、初始治疗对其他全身器官的可能损害。

1.20%-50%的脑转移瘤患者进行静脉内及动脉内化疗后，CT提示肿瘤体积缩小，但肿瘤完全消失少见。

2.化疗可有助于消灭残余肿瘤或亚临床转移灶，同时对原发病灶或身体其他部位转移灶也具有治疗作用。

3.对放疗不敏感的脑转移瘤，化疗尤为重要。

化疗可以作为手术、全脑照射和r立体定向放射外科治疗辅助治疗，增加疗效。

4.对无法手术和（或）放疗的患者，化疗是可以考虑的姑息治疗手段。

【药物临床应用】

1.脑部发现小细胞癌的多发病灶，首选治疗是放射治疗加化疗。

化疗可选用原发肿瘤化疗方案或替莫唑胺，也可以选用卡培他滨，拖泊替康。

2.癌性脑膜炎（CM）又称为（柔）脑膜癌病（LMC）。

全身性肿瘤患者尸检的发现率达8％。

48％的患者首先表现为癌性脑膜炎而无原发肿瘤的症状。

最常见的原发肿瘤：

乳腺癌、肺癌，然后是黑色素瘤。

鉴别诊断必须包括淋巴瘤性脑膜炎。

多发脑神经功能障碍可达94％，最常见VII、III、V、VI脑神经，进展性。

非梗阻性脑积水也很常见。

“脱落转移灶”患者可出现疼痛性神经根病。

可采用鞘内给药。

大约半数患者死于中枢神经系统受累，另一半死于全身性病变。

（四）中枢神经系统淋巴瘤

总体人群发病率在升高。

AIDS和器官移植患者中发生率升高，分为原发或继发，MRI或CT显示中央灰质或胼胝体出现均匀强化病灶，特别是AIDS患者，可以表现为多发脑神经麻痹。

幕上常见于额叶，其次是深部神经核团，脑室周围。

幕下小脑是最常见的部位。

免疫组化染色可区分B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤（B细胞淋巴瘤更为常见，特别是在PCNSL及AIDS患者）。

【药物治疗原则】

1.初次治疗对激素非常敏感，对怀疑为中枢神经系统淋巴瘤未取得病理的患者，要慎用激素，除非病情快速进展有脑疝的危险，因为这部分患者的活检结果可受到影响。

2.淋巴瘤患者对放、化疗均较敏感。

最佳治疗方案为手术、放疗、化疗综合治疗。

一旦确定诊断后，先行全脑放疗41～50Gy，随后病灶及水肿区局部加量到60Gy左右，再联合用药全身化疗或甲氨蝶呤（MTX）鞘内化疗。

3.化疗药物应选用能通过血-脑脊液屏障的药物，常用的化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、多柔比星（阿霉素）等。

【适用范围和治疗目标】

联合化疗可使患者症状得到长期缓解。

早期诊断是关键，诊断后即行化疗可显著提高患者预后。

目前化疗已经成为中枢神经系统淋巴瘤的首选治疗方案。

1.放化疗联合疗法比单纯放疗更有效，同那些只放疗者相比，接受化疗后放疗患者生存期明显延长，化疗后放疗比放疗后化疗效果更好。

2.大剂量的甲氨喋呤是最有效的药物，大剂量的甲氨喋呤为基础的化疗患者生存期长于用其他药物者。

3.复发或难治性原发性中枢神经系统淋巴瘤的挽救性治疗，应根据早期基础治疗、应答持续时间、病变的部位和程度、预后因素以及患者的临床状态，采取相应的挽救治疗措施。

【药物临床应用】

1.对于非AIDS病例，化疗联合放射治疗比单独使用放射治疗的生存期长。

氨甲喋呤单药方案，MPV方案（氨甲喋呤、丙卡巴肼、长春新碱），为常规治疗方案。

如果进一步使用能够到达脑室的装置向脑室内（而不是仅经腰椎穿刺鞘内注射）给予氨甲蝶呤（MTX）12mg/次，每周2次，共6次，加静脉用MTX需要给予亚叶酸钙解毒，平均中位生存期可延长至40-50个月。

2.根据淋巴瘤的分子病理表型，CD20阳性的患者，可以采用美罗华联合化疗药物治疗，美罗华联合替莫唑胺等药物进行治疗。

3.鞘内注射MTX过量（OD）时，建议采取治疗措施：