围手术期输血指南.docx

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围手术期输血指南

围手术期输血共识（2014）

中华医学会麻醉学分会

叶铁虎、田玉科（执笔/负责人）、吴新民、辉（执笔人）、岳云、尚龙、黄文起

       目  录

     术前评估

     术前准备

     围手术期输血及辅助治疗

     自身输血

     围手术期输血不良反应

     围手术期输血不良反应的防治

围手术期输血是指在围手术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。

成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。

本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估

 1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

 2、了解有无先天性或获得性血液疾病；

 3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格雷、阿司匹林等；

 4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

5、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史；

 6、一般体格检查；

 7、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估；

 8、术前重要脏器功能评估；

 9、告知患者及家属输血的风险及益处。

二、术前准备

 1、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；

 2、血型鉴定和交叉配血试验；

 3、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能（如氨甲环酸和6-氨基乙酸等）。

择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；

4、既往有出血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；

 5、了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑拒绝输血的患者术前可考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素；

 6、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；

 7、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

 8、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

三、围手术期输血及辅助治疗

1、 围手术期输血相关监测

（1）失血量监测：

密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）；

（2）重要脏器灌注或氧供监测：

包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi；

（3）凝血功能监测：

包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图（TEG）、Sonoclot等；

（4）监测原则

A、除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血；

B、围手术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高；严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排量的测定，而不仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准；

C、出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化；

D、活动性出血者，在避免高氧血症的同时，吸入氧浓度应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[PaO2＜26.7kPa（200mmHg）]。

 2、输红细胞

（1）红细胞制品：

浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当用于200ml全血中红细胞含量。

（2）输入的指征：

建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞100g/L的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

以下情况需要输红细胞：

 A、血红蛋白＜70g/L；

 B、术前有症状的难治性贫血患者：

心功能III～IV级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；

C、血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体复反应迟纯的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应考虑输注红细胞；

 D、术前心肺功能不全和代率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白80～100g/L；

E、对于围手术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80g/L的水平。

（3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。

成人：

浓缩红细胞补充量=（Hct预计×55×体重－Hct实际测定值×55×体重）／0.60。

小儿：

红细胞补充量=（Hct预计－Hct实际测定值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）。

（4）注意事项

A、不能依赖输红细胞替代容量治疗；

B、少白细胞用于产生白细胞抗体患者；

C、洗涤红细适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；

D、对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞；

E、高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征。

F、急性大失血无同型血源时，可适量输入0型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。

3、浓缩血小板

（1）血小板制品：

手工分离血小板、机器单采血小板。

（2）输注指征：

用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

A、血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；

B、术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109//L而不一定输注血小板）；

C、血小板计数在（50～100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

D、如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。

E、血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。

手术类型和围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征。

（3）注意事项

A、手工分离血小板约含2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板约含2.4×1011，保存期为5天；

B、每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7～10）×109/L血小板数量。

C、小儿输注血小板5ml/mg，可使外周血血小板增加约（20～50）×109/L血小板数量。

 4、输血浆  用于围术期凝血因子缺乏的患者。

研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%～20%，就可以达到正常凝血状况。

（1）血浆制品：

新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆。

（2）使用FFP的指征：

A、PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；

B、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

C、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

D、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：

5～8ml/kg）。

（3）使用说明

A、新鲜冰冻血浆含全部凝血因子及血浆蛋白，规格为200ml、100ml；

B、每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜血浆可使成人增加约2%～3%的凝血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。

C、普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；

D、不应该将血浆作为容量扩剂；

E、小儿使用FFP有致严重不良反应的风险。

 5、冷沉淀 输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子，纤维蛋白原浓度＞150mg/dl，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。

以下情况应考虑输冷沉淀：

 A、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80～100mg/dl；

 B、存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；

 C、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子VIII缺乏症患者；

 D、严重甲型血友病需加用VIII因子浓缩剂。

围手术期纤维蛋白原浓度应维持在100～150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。

一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。

 6、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%.

A、新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者；

B、严重肝肾功能障碍需要输血者；

C、弥散性血管凝血需要输血者。

 7、大失血时药物辅助治疗

（1）纤维蛋白原：

血浆纤维蛋白原水平＜1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用，初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25～50mg/kg；

（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：

应用于凝血因子ⅩⅢ活性＜60%时，治疗剂量为30IU/kg；

（3）凝血酶原复合物：

若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用凝血酶原复合物（20～30IU/kg）。

如曾接受口服抗凝药物治疗的患者，在运用其他凝血药品处理围手术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K；

（4）重组活化凝血因子Ⅶ：

大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子Ⅶ，它还可用于冶疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用剂量为90～120ug/kg，可反复使用；

（5）氨甲环酸：

应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为20～50mg/kg，可反复使用或1～2mg/（kg•h）静脉泵注维持；

（6）Ca2＋：

维持正常的钙离子水平（≥0.9mmol/L）有助于术中止血；

（7）去氨加压素：

预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。

 8、相关因素的治疗

（1）避免围手术期低体温，当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活；

（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10也明显影响凝血功能。

Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。

四、自身输血

 自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

 1、贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

（1）适应证

 1）只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；

 2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者；

 3）稀有血型配血困难的患者；

 4）对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

（2）禁忌证

 1）血红蛋白＜100g/L的患者；

 2）有细菌性感染的患者；

 3）凝血功能异常和造血功能异常的患者；

 4）对输血可能性小的患者不需做自体贮血；

 5）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

（3）注意事项

 1）按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

 2）每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天；

3）在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。

 2、急性等容性血液稀释（ANH） 急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。

待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况