第五章 脉 诊.docx

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第五章脉诊

第五章脉诊

　　脉诊又称切脉，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。

　　脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病。

《史记·扁鹊仓公列传》曰：

“今天下之言脉者，由扁鹊也。

”《内经》记载了“三部九候”等脉法；《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。

东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。

西晋王叔和著《脉经》，分述三部九候、寸口脉法等，确定了二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。

明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。

李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华，载二十七脉，编成“七言诀”，附有《四言举要》，易于诵习。

李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。

此外，李延《脉诀汇辨》；张澄《诊宗三昧》；黄宫绣《脉理求真》；周学霆《三指禅》等脉学专著，对于脉理辨析，临证经验互相印证，颇为实用。

　　脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。

第一节　诊脉概述

诊脉是一种理论性极强，操作极为细致的诊病方法。

因此，它要求医生必须对脉象形成的基本原理，诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。

一、脉诊原理

脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。

人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。

脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。

（一）心、脉是形成脉象的主要脏器

１．心脏的搏动

在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。

《素问·五脏生成》说：

“诸血者，皆属于心”，《素问·六节脏象论》说：

“心者，其充在血脉。

”这些论述说明，脉动源出于心，脉搏是心功能的具体表现。

因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。

２．脉管的舒缩

《素问·脉要精微论》说：

“夫脉者，血之府也。

”脉是气血运行的通道。

《灵枢·决气》说：

“壅遏营气，令无所避，是谓脉。

”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。

当血液由心脏排入脉管，则脉管必然扩张，然后血管依靠自身的弹收缩，压迫血液向前运行，脉管的这种一舒一缩功能，既是气血周流、循行不息的重要条件，也是产生脉搏的重要因素。

所以脉管的舒缩功能正常与否，能直接影响脉搏，产生相应的变化。

３．心阴与心阳的协调

心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳是心脏的功能活动。

心阴心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。

当心气旺盛，血液充盈，心阴心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。

反之，可以出现脉搏的过大过小，过强过弱，过速过迟或节律失常等变化。

（二）气血是形成脉象的物质基础

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。

脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小等；气属阳主动，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖气的调节，因此，气的作用对脉象的影响更为重大。

若气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可以出现脉象细涩而不利；气盛血流薄疾，则脉多洪大滑数等。

脉乃血脉，赖血以充，赖气以行。

心与脉、血相互作用，共同形成“心主血脉”的活动整体。

有关脉象形成与气血的关系，崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括：

“脉乃血脉，血之府也，心之合也……脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之谊，气如橐籥，血如波澜，血脉气息，上下循环。

”这段论述对理解脉象与气血的关系，以及学习和研究脉学理论有重要的意义。

（三）其他脏腑与脉象形成的关系

脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。

肺主气，司呼吸。

肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能联系上。

由于气对血有运行、统藏、调摄等作用，所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素，一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸匀和深长，脉象流利盈实；呼吸急迫浅促，或肺气壅滞而呼吸困难，脉象多呈细涩；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。

因而前人亦将脉搏称为脉息，并有“肺朝百脉”之谓。

脾胃能运化水谷精微，为气血生化之源，“后天之本”。

气血的盛衰和水谷精微的多寡，表现为脉之“胃气”的多少。

脉有胃气为平脉（健康人的脉象），胃气少为病脉，无胃气为死脉，所以临床上根据胃气的盛衰，可以判断疾病预后的善恶。

同时，血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏，还依赖脾气的统摄与裹护，使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行，即“脾主统血”之谓。

肝藏血，具有贮藏血液、调节血量的作用。

肝主疏泄，可使气血调畅，经脉通利。

肝的生理功能失调，可以影响气血的正常运行，从而引起脉象的变化。

肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。

肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是谓“有根”。

若精血衰竭，虚阳浮越则脉象变浮，重按不应指，是为无根脉，提示阴阳离散、病情危笃。

二、诊脉部位

诊脉部位历史上有多种。

《素问·三部九候论》有三部九候诊法；《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。

汉·张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路，在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。

“独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到晋·王叔和的《脉经》，不仅理论上已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，一直沿用至今。

（一）三部九候诊法

三部九候诊法，又称为遍诊法，出自《素问·三部九候论》。

是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。

上为头部、中为手部、下为足部。

上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。

（表5-1，图5-1）。

表5-1遍诊法诊脉部位及临床意义

三部

九候

相应经脉和穴位

所属动脉

诊断意义

上部

（头）

天

地

人

足少阳经（两额动脉）太阳穴

足阳明经（两颊动脉）巨髎穴

手少阳经（耳前动脉）耳门穴

颞浅动脉

面动脉（颌内动脉）

颞浅动脉

候头角之气

候口齿之气

候耳目之气

中部（手）

天

地

人

手太阴经寸口部的太渊穴、经渠穴

手阳明经合谷穴

手少阴经神门穴

桡动脉

拇主要动脉

尺动脉

候肺之气

候胸中之气

候心之气

下部（足）

天

地

人

足厥阴经五里穴或太冲穴

足少阴经太溪穴

足太阴经箕门穴或足阳明冲阳穴

蹠背动脉

胫后动脉跟支

股动脉或足背动脉

候肝之气

候肾之气

候脾胃之气

上部天是指两侧颞动脉，可以反映头额及颞部的病痛；上部人是指耳前动脉，可以了解目和耳的情况；上部地，是指两颊动脉，可以了解口腔与牙齿的情况。

中部天，是手太阴肺经的动脉处，可候肺气；中部人，是手少阴心经的动脉处，可候心气；中部地，是手阳明大肠经的动脉处，可候胸中之气。

下部天，是足厥阴肝经的动脉处，候肝气；下部人，是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处，候脾胃之气；下部地，是足少阴肾经的动脉处，候肾气。

诊察这些脉动部位的脉象，可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。

《素问·三部九候论》说：

“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。

”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法，其用义是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。

（二）人迎寸口诊法

人迎寸口诊法，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法，它比遍诊法简单（图5-2，5-3）。

《灵枢·终始》提出：

“持其脉口[寸口]人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。

”寸口主要反映内脏的情况，人迎（颈总动脉）主要反映体表情况，这二处脉象是相应的，来去大小亦相一致。

按照《内经》的认识，在正常情况下，春夏季人迎脉稍大于寸口脉；秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。

如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时，疾病由表入里，并说明表邪盛为主，如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”，大而数者是危重的证候。

反之，寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时，为寒邪在里，或内脏阳虚，寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”，大而数者亦为危重征象。

（三）仲景三部诊法

张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法（图5-3，5-4，5-5）。

三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气。

现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。

如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，

难以救治。

（四）寸口诊法

寸口又称气口或脉口。

是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。

１．寸口部位

寸口脉分为寸、关、尺三部（图5-6）。

通常

以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位

关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。

两手各

有寸、关、尺三部，共六部脉。

寸关尺三部又可

施行浮、中、沉三候。

《难经·十八难》说：

“三

部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。

”

由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九

候名同而实异。

２．寸口脉诊病的原理

《素问·五脏别论》说：

“胃者水谷之海，六腑之大源也。

五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。

是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。

”《难经·一难》指出：

“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？

然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。

”以上说明独取寸口的道理：

（1）寸口部为“脉之大会”。

寸口脉属手太阴肺经之脉，气血循环流注起始于手太阴肺经，营卫气血遍布周身，循环五十度又终止于肺经，复会于寸口，为十二经脉的始终。

脉气流注肺而总会聚于寸口，故全身各脏腑生理功能的盛衰，营卫气血的盈亏，均可从寸口部的脉象上反映出来。

（2）寸口部脉气最明显。

寸口部是手太阴肺经“经穴”（经渠）和“输穴”（太渊）的所在处，为手太阴肺经经气流注和经气渐旺，以至达到最旺盛的特殊反应点，故前人有“脉会太渊”之说，其脉象变化最有代表性。

（3）可反映宗气的盛衰。

肺脾同属太阴经，脉气相通，手太阴肺经起于中焦，而中焦为脾胃所居之处，脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺，肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身，脉气变化见于寸口，故寸口脉动与宗气一致。

（4）寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径较为固定，解剖位置亦较浅表，毗邻组织比较分明，方便易行，便于诊察，脉搏强弱易于分辨，同时诊寸口脉沿用已久，在长期医疗实践中，积累了丰富的经验，所以说寸口部为诊脉的理想部位。

３．寸口分候脏腑

关于寸关尺分候脏腑，文献记载有不同说法，具有代表性者如表5-2所示。

从下表可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。

产生分歧的主要原因不外二个方面，一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，所以把大小肠定位在尺部；将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。

现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则，即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑（如表5-3）：

左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部疾病。

此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾（命门）