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质控小组活动总结57

质控小组活动总结5.7

质控小组活动总结

一月前，医务科组织召开了“临床科室病历质量管理责任人工作会议”，现将我科一月来开展的工作汇报一下。

我科组织全科人员学习了《昌邑市人民医院加强医疗服务监管，确保医疗质量安全工作配档表》红头文件。

基本每天下午我或高主任都对住院病历检查一遍，尤其是新入院病人的病历，督促科室大夫按照《山东省病历书写基本规范（202*年版）》及电子病历的相关要求，及时、认真的完成病历书写。

每天的住院病历都仔细看一下，力争完善每一份病历。

每周一是我科质控小组固定活动日，小组成员对所有住院病人的病历从头至尾仔细检查一遍，如果存在漏项、缺陷、空项及时补全。

我科医生一月来在病历质量上有明显的提高，基本都能及时、正确的按照病历书写基本规范上的要求完成病历书写及打印。

刚开始开展这项工作时，我需要花费时间较长才能看完所有病例，所以经常抽查几份就算了，经常忘记在病案首页“编码员”处签名，有时工作忙当天就忘记检查病历的书写情况。

现在已经对这些工作熟悉了。

只要上班，每天都把病历翻看一遍，所有的住院病历都了然于胸，翻看检查病历的速度日益加快，每天花费的时间比一月前明显缩短。

在高主任带领下，我科将会严格按照院领导和医务科的要求，严把病历质量关，争取每份病历都按要求完成。

我科会每日检查病历，发现问题立即纠正，消除隐患。

每周按时进行质控小组活动，每月按时召开科内病历质量通报会。

相信这项工作开展不久后，我院的临床医务人员会更加认真的完成病历书写，我院的病历质量会整体提高。

保健内分泌科：

张华敏202*.05.

扩展阅读：

科室质控小组活动记录000000000000000000000

科室质量管理组织/科室合理用药评价小组

组长：

田志龙

组员：

廖向群王辉马传荣

科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责

1.制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。

2.制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。

3.每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。

4.积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。

对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。

5.组织质控人员每月一次质控问题讨论。

6.及时向上一级质控组织上报质控信息。

7.兼科室合理用药评价小组，规范科室合理用药。

质量管理方案

202*年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。

质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理，以期在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，充分认识医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，实行全面质量管理和全程质量控制是科室长期稳定发展的基础和保证。

科室医疗质控小组由科主任、医疗组长、护士长组成，科主任任组长，对医疗质量问题进行讨论、整改并记录。

202*年医疗质量指标如下：

1.平均住院天数≤13天。

2.门诊诊断与出院诊断符合率≥95%。

3.入院与出院诊断符合率≥95％。

4.临床与病理诊断符合率≥90%。

5.危重病人抢救成功率≥88％.6.院内感染率及漏报率≤10％7.甲级病案率≥95％。

8.医疗事故报告率100%。

9.二级以上医疗事故为0。

10.手术并发症发生率≤2%。

11．无菌手术切口感染率≤0.5%。

12.无菌手术切口甲级愈合率≥97%13.术前与术后诊断符合率≥95%。

14.药占医疗收入比≤40%。

15.业务收入增长≥10%。

16.住院平均费用涨幅≤10%。

17.市区医保收治比≤28%。

18.病人综合满意度≥90%。

202*年度医疗质量控制计划和措施如下：

1．加强医德医风建设：

在院领导的正确领导下，认真学习我院发布的《职业道德建设意见》、《行风和职业道德建设工作意见》以及《医疗安全管理暂行规定》等文件，加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。

按照全国百姓放心示范医院的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进迎接全国百姓放心示范医院大检查的各项工作。

在临床工作中，不吃请，不收红包，不过度医疗。

积极树立患者至上，以病人为中心，急病人之所急，想病人之所想。

切实转换服务理论，增强服务意识，积极和病人沟通，了解病人的心情，让病人能以院为家，积极战胜疾病。

同时应努力减少病人的心理负担和经济负担。

建立医患之间的信任和理解，构建和谐的医患关系。

2.努力提高各级医务人员医疗技术水平

以医师定期考核为抓手，促进医师提高素质、改善服务、提高质量、保证安全。

加强对考核机构的管理，使其切实履行职责。

研究制定医师定期考核的指标体系，突出医师的服务态度、职业道德、业务水平和工作业绩的考核评价，加大患者和同行评议的份量。

随着时代的发展，医疗技术水平迅猛发展，微创血管外科技术水平日新月异，许多新理论，新知识，新技术不断更新，我们要与时俱

进，在认真学习微创血管外科的基础知识和理论的同时，应不断学习新知识、新技术，了解国内外的发展动向，加强交流，努力提高业务专业水平，使我科保持在淮海地区的先进水平，更好的为病人服务。

3.严格落实各项医疗规章制度。

紧紧围绕“坚持改进质量，保障医疗安全”的活动主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与重点整改相结合、医院自查与行政督导相结合、当前任务与长远建设相结合的工作思路，深刻理解和把握各项活动内容的具体要求，针对存在的薄弱环节和问题，细化整改措施，狠抓各项工作任务落实。

要广泛开展多层面的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，引导群众树立正确的医学科学观。

严格落实各项医疗规章制度。

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

本科室质控小组必须参与制定并认真学习、熟练掌握本科室各岗位、各环节的质量标准。

定期总结前期质控工作，对所负责体系相关工作质量标准做认真的修改，以积极的进取精神和创新意识，不断提高质量考核标准水平。

强化无缺陷质控管理意识，将质控管理贯穿于各项工作的始终。

加强事前、事中和环节的质量控制，每月向主管职能部门通报质控情况，上报有关考核数据，并配合职能部门对科室进行质量检查。

质量教育计划（肝胆胰脾疝外科）

日期11-1-1511-2-1511-3-1511-4-1511-5-1511-6-1511-7-15讲课内容教育对象授课人落实情况学习卫生部手术安科室全体田志龙已落实全核查内容与流程，医护人员落实《手术安全核查制度》围手术期关键环节科室全体田志龙已落实管理制度医护人员抗菌药物临床应用科室全体田志龙已落实管理有关问题医护人员江苏省住院病历质科室全体田志龙已落实量判定标准[202*年医护人员版]关于进一步加强急科室全体田志龙已落实危重、疑难病人管理医护人员暂行规定以病人为中心，提高科室全体田志龙已落实医疗服务质量医护人员关于病程记录存在科室全体田志龙已落实的问题医护人员

11-8-1511-9-1511-10-1511-11-1511-12-15加强重大手术术前科室全体田志龙已落实讨论制度的学习医护人员科室全体田志龙已落实徐州市中心医院三医护人员级查房规范科室全体徐州市中心医院医医护人员患沟通制度田志龙已落实科室全体田志龙已落实加强控制血源性传医护人员播疾病管理办法徐州市中心医院诊断证明书开具暂行规定科室全体田志龙已落实医护人员

202*年1月医疗质量管理小组活动记录

时间：

202*-01-15地点：

普外科示教室主持人：

田志龙记录人：

贾高磊参加人员及职称：

田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名主要内容：

学习卫生部手术安全核查内容与流程，落实《手术安全核查制度》

分列发言记录：

（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）廖向群主任医师：

检查微创血管外科现住院手术病历50份，手术安全核查表楣栏填写不全5份、麻醉实施前记录不全3份、手术实施前记录不全2份。

王辉副主任医师：

手术安全核查是严格防止手术患者、手术部位及手术术式发生错误，保障手术患者安全的关键环节。

从微创血管外科“手术安全核查表”检查看，手术医师、麻醉医师、巡回护士应该提高其重要性认识，保证“手术安全核查表”填写齐全，手术核查制度落实良好。

李永副主任医师医师：

手术安全核查制度是卫生部制定的落实“患者安全管理目标”的主要举措。

微创血管外科手术安全核查表一般楣栏填写不全，主要是患者身份信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）不全，责任人是床位经治医师。

麻醉实施前记录不全主要责任人是麻醉医师，但我科手术医师有及时提醒义务。

这一环节要按

《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，三方要

共同核查确认签字。

廖向群科副主任、主任医师：

从微创血管外科科自查情况看：

患者离开手术室前记录不全3份、缺手术安全核查表1份。

说明手术安全核查表填写还需要进一步规范，手术安全核查制度还需要进一步加强。

缺手术安全核查表病历是一“脾破裂修补”急诊来院直接入手术室手术病人，由于急诊室、手术室当时没有找到手术安全核查表，致使术后一周仍缺手术安全核查表。

建议：

急诊室、手术室备手术安全核查表，或手术者及时从科室将手术安全核查表带上，避免类似情况再次发生。

患者离开手术室前记录不全主要责任人是巡回护士，负责核查患者身份、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字，手术医师有及时

提醒及完善记录的义务。

田志龙科主任、主任医师总结发言：

手术安全核查制度是保障手术安全的核心制度。

在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。

三方核对后记录、均要确认、

签字。

本制度适用于我科各类手术，每位医师要熟悉手术安全核查的内容及流程，《手术安全核查表》在病人入院时由办公室护士及时放入住院病历中，床位医师及时填写病人身份信息，手术医师是科室手术安全核查第一责任人。

把手术安全核查工作的考评纳入科室医疗护理质量考评的重要内容，病历中《手术安全核查表》填写不全或缺乏者，按医疗质量中、重度缺陷管理，落实处罚，造成严重后果的，按医院相关规定另行处理。

科室合理用药评价小组：

治疗上应结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。

对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。

各组对住院病人的诊治基本达到要求，部分手术病人停药时间稍晚，请加强整改。

整改措施：

1.提高认识，认真学习手术安全核查制度内容2.严格落实手术安全核查制度的流程3.科主任、主诊医师加强手术安全核查的监督管理4.严格落实手术安全核查工作的科室考核5.加强合理用药规范，认真学习相关文件精神

202*年2月医疗质量管理小组活动记录

时间：

202*-01-25地点：

普外科示教室主持人：

田志龙记录人：

贾高磊参加人员及职称：

田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名

主要内容：

围手术期关键环节管理制度

分列发言记录：

（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）廖向群主任医师：

检查微创血管外科现住院手术病历20份，手术前小结化验结果填写不全5份、术后记录诊疗措施不具体3份、术后禁食病人补液不足2份。

王辉副主任医师：

围手术期通常是指需手术治疗的患者从入院后的手术准备到术后恢复出院的全过程。

是患者在医院诊疗过程中的最重要时期，其过程繁杂、环节较多、隐患多、潜在的风险大，历来是医疗质量管理的重点和难点。

因此，严格执行诊疗、护理常规，强化节点

质量控制，是保证围手术期病人安全的重要条件。

李永副主任医师医师：

一）准确的术前评估和完善的术前准备是保证手术质量，降低手术风险，避免和减少手术并发症的重要手段。

术前依据患者的资料对患者的病情、生理耐受、心理耐受、经济负担及特殊情况等进行系统和完整性的评估。

在准确评估的基础上，制定手术方案和应急预案、识别并控制各种风险因素、安排手术团队、制

定病人身份和手术部位识别措施、完善医学文件记录等。

这个医疗过程必须要特别的深入和细致，不能有丝毫的纰漏。

强调注意以下几点：

1、根据手术分级和准入制度，明确各级医生允许进行的手术范围，决不允许越级手术。

2、对中等以上手术、探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均应进行术前讨论。

对重大、疑难、新开展手术、致残的及可能涉及纠纷的手术在进行科室讨论后还要报医务部门进行术前医院层面的会诊、讨论或审批。

3、检查术前常规及必要的辅助检查完成情况。

4、并存疾病如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病的治疗及处置情况。

5、术前及麻醉前三级医师查房、医患沟通、家属签字等医疗文书的完成情况。

手术前的医疗过程是围手术期医疗安全管理最为复杂的部分，它的好坏直接影响术中和术后的医疗效果，总之，术前医疗是围手术期医疗安全管理的基础。

廖向群科副主任、主任医师：

严格执行病人安全规定，检查麻醉人员是否坚守岗位、是否认真处置并详细记录、手术是否顺利、术中用药情况、生命指标监测情况、有无应急处置、患者对相关处置的反应、医学文件的记录、以及术后与术前诊断符合情况等。

此外，对术中需

要病理检查和输血的患者提前做好准备，必要、全面的提前沟通。

田志龙科主任、主任医师总结发言：

术后医疗主要包括麻醉复苏、病人转运以及术后恢复这三个环节。

主要内容是术后护理和治疗、生命指标及病情监测以及术后严重并发症的处理，其中生命指标及病情监

测和术后严重并发症的处理是术后医疗的重点。

当前，术后并发症处置不当已经成为医疗纠纷的一个主要因素，究其原因，是由于术后对病人监测不够，没有及时发现病情变化，导致处理不及时或不恰当所致。

对这些环节主要通过检查手术记录、交接班情况、术后医嘱及执行情况、伤口愈合情况、有无并发症及病情讨论情况等达到管理的目的。

科室合理用药评价小组：

医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药，超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。

请各位临床医生严格掌握药物适应症，并加强对药品不良反应的认识。

整改措施：

1.提高认识，认真学习围手术期关键环节管理制度内容2.严格落实围手术期关键环节管理制度的流程3.科主任、主诊医师加强围手术期关键环节管理制度的监督管理

4.严格落实围手术期关键环节管理工作的科室考核5.对科室常用药要有充分了解及认识，药物剂量、剂型因人而异。

202*年3月医疗质量管理小组活动记录

时间：

202*-03-25地点：

普外科示教室主持人：

田志龙记录人：

贾高磊参加人员及职称：

田志龙主任医师廖向群主任医师王辉副主任医师李永副主任医师贾高磊住院医师马传荣护士长张淑玲副主任护师陈梅护师郝娴娴护师进修实习医师数名

主要内容：

抗菌药物临床应用管理有关问题

分列发言记录：

（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结）廖向群主任医师：

检查微创血管外科现住院手术病历20份，1类切口病人应用两联抗生素5份、病人感染未控制，未及时调整应用抗生素3份、术后禁食病人补液不足2份。

王辉副主任医师：

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。

也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或

失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

李永副主任医师医师：

严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

科室合理用药评价小组：

严格执行抗菌药物分级管理制度。

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。

医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。

（一）第四代头孢菌素：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：

亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽类与其他抗菌药物：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；

（四）抗真菌药物：

卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射

剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好