新德州排污许可证申请表新办证.docx
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新德州排污许可证申请表新办证
许可证编号
申报登记号
法人代码
排放污染物许可证申请及审批表
申请单位（盖章）
法定代表人（签字）
详细地址
邮政编码
联系电话
申请日期
德 州 市环境保护局制
填报须知
1.所有排污单位和工商业主均应按环保部门的要求如实填写此表，经环保部门核定审批，领取《排放污染物许可证》或《临时排放污染物许可证》后方可排污。
2.对新建项目，建设单位应填写此表，报所在地县级环保局核定后，与环境影响报告书（表）一并报负责审批该项目的环保部门审批。
3.用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。
填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。
4.填表一式四份。
申请单位、所在地县级环保局、市环保局各一份。
一份存档。
5．排污单位按本证核准的污染物排放量、去向、排放方式等要求排放污染物。
6.排污单位按规定对本单位排放的污染物进行监测，报送监测结果，报告削减污染物排放措施进展情况。
7.接受环境保护行政主管部门的现场检查、监督、监测，如实提供相关资料和数据。
8.排污单位排放污染物的种类、浓度、数量有重大变化，排污口变动或改变排放方式、排放去向时，应提前十五天向当地环境保护行政主管部门申请并履行变更登记及排污量重新申请手续。
9.按国家和地方规定缴纳排污费。
10.在规定的有效期满前两个月，须主动向发证的环境保护行政主管部门办理换证手续。
一、大气污染物排放指标申请表
申请单位 （ 年）
排气筒编号
废气种类
废气污染源
名称
型号
烟气量（Nm3/h）
燃料煤消耗量（吨/年）
排气筒高度（m）
执行排放标准（SO2、NOx）
SO2、NOx申请排放量（吨/年）
主要污染物的排放情况
烟尘
浓度（mg/m3）
排放量（吨/年）
SO2
浓度（mg/m3）
排放量（吨/年）
氮氧化物
浓度（mg/m3）
排放量（吨/年）
治理设施情况：
二、水污染物排放指标申请表
申请单位 （ 年）
排放口编号
排放去向
废水种类
废水排放量（吨天）
新鲜水用量（吨/天）
主要污染因子
执行排放标准（COD、氨氮）
COD申请排放量（吨/年）
氨氮申请排放量（吨/年）
主要污染物排放情况
COD
浓度（mg/L）
排放量（吨/年）
氨氮
浓度（mg/L）
排放量（吨/年）
浓度（mg/L）
排放量（吨/年）
治理设施情况：
三、噪声指标申请表
申请单位 （ 年）
主要噪声源名称
设计噪声值（分贝）
申请厂界噪声控制指标
东厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
执行标准：
西厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
南厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
北厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
治理设施情况：
四、固体废弃物指标申请表
申请单位 （ 年）
固体废弃物名称
申请固体废弃物排放总量控制指标（吨/年）
产生量
综合利用量
处置量
贮存量
排放量
贮存方法和地点：
排放地点：
*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。
对于新的建设项目，固体废物不得申请排放。
五、大气污染物排放指标审批表
申请单位 （ 年）
排气筒编号
废气种类
废气污染源
名称
型号
烟气量（Nm3/h）
排气筒高度（m）
执行排放标准（SO2、NOx）
SO2、NOx允许排放量（吨/年）
主要污染物的排放情况
烟尘
浓度（mg/m3）
排放量（吨/年）
SO2
浓度（mg/m3）
排放量（吨/年）
氮氧化物
浓度（mg/m3）
排放量（吨/年）
要求监测频率（次/年）
要求报送时间
其它要求：
六、水污染物排放指标审批表
申请单位 （ 年）
排放口编号
允许排放去向
废水种类
允许废水排放量（吨/天）
主要污染因子
执行排放标准（COD、氨氮）
COD允许排放量（吨/年）
氨氮允许排放量（吨/年）
主要污染物排放情况
COD
浓度（mg/L）
排放量（吨/年）
氨氮
浓度（mg/L）
排放量（吨/年）
浓度（mg/L）
排放量（吨/年）
要求监测频率（次/年）
要求报送时间
其它要求：
七、噪声指标审批表
申请单位 （ 年）
主要噪声源名称
设计噪声值（分贝）
厂界噪声控制指标
东厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
执行标准：
西厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
南厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
北厂界噪声值
昼间：
dB
夜间：
dB
要求监测频率（次/年）
要求报送时间
排放时间限制要求：
八、固体废弃物指标审批表
申请单位 （ 年）
固体废弃物名称
固体废弃物排放总量控制指标（吨/年）
产生量
综合利用量
处置量
贮存量
排放量
允许贮存方法和地点
允许排放地点
*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。
对于新的建设项目，固体废物不得申请排放。
九、危险废物指标审批表
申请单位 （ 年）
危险废物名称
固体废弃物排放总量控制指标（吨/年）
产生量
综合利用量
处置量
贮存量
排放量
允许贮存方法和地点
允许排放地点
*本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。
对于新的建设项目，固体废物不得申请排放。
十、排放污染物许可证审批汇总表
申请单位：
核定时间：
废
水
污
染
物
允许排口总数
允许废水排放去向
允许排水总量（米3/日）
允许排水总量（万米3/年）
污染物名称
项目允许量
COD
氨氮
允许年排放量（吨/年）
允许排放浓度（mg/l）
废
气
污
染
物
允许排气筒总数
其中：
锅炉烟囱数
排气速率（标米3/小时）
排气总量（万标米3/年）
污染物名称
项目允许量
烟尘
SO2
NOx
允许年排放量（吨/年）
允许排放浓度（mg/m3）
固体废物
允许排放量（吨/年）
最低综合利用率（%）
最低处置率（%）
允许贮存方法及地点
允许排放地点
噪声
允许厂界噪声值[dB（A）]
昼间
夜间
时间限制要求
审批
意见
监察支队（或县市区环保部门）意见 负责人 日期
审批部门（盖章）：
负责人：
日期：
经办科室意见
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