浙江省临床医学研究中心核心层单位申报书.docx
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浙江省临床医学研究中心核心层单位申报书
附件1
浙江省临床医学研究中心
核心层单位申报书
申报中心领域名称：
申报单位（盖章）：
牵头人：
浙江省科学技术厅
填写说明
1.本表由申报单位组织填写。
2.根据表格要求填写，填写应实事求是、内容翔实、文字精炼、避免重复。
3.第二部分“本单位诊疗技术水平”填写要求：
仅限填写与申报领域临床研究和临床诊疗紧密相关的内容，按照限项数填写显著性标志成果，不可随意增加栏目数，并删除空白栏。
4.仅申报牵头不参加核心单位的，仅填写附件3并填写“不愿意”申报核心单位不申报牵头单位，仅填写附件2；同时申报牵头和核心单位的，填写附件2和3并填写“愿意”。
1、单位基本信息
单位名称
主管部门
三级甲等医院
联系人
手机号码
申报领域临床诊疗条件
药物临床试验资格医疗器械临床试验资格伦理审查委员会
生物样本库干细胞临床研究基地
科研使用面积（m2）
设备总值
（万元）
床位数
（张）
上年度病例数（个）
，其中疑难危重病例比例，治愈好转率
申报领域人才结构情况
牵头人
基本信息
姓名
性别
出生年月
学历
职称
专业方向
手机
电子邮箱
主要学术职务和学术成就
人才队伍（人）
总数
职称
学历
正高级
副高级
中级
博士
硕士
本科
学科分布情况：
2、本单位诊疗技术水平（近5年在申报领域具有的优势）
（1）近5年牵头承担的项目情况（注：
①填写申报单位牵头承担的省部级以上（含）项目，并提供合同主要研究内容复印件；②“负责人”，为第一负责人。
）
序号
立项年度
类别
项目名称
财政经费
（万元）
负责人
1
2
3
4
5
（2）近5年获得的科技及临床医疗奖励情况（注：
①“奖励名称”，正式获批奖励名称；②“奖励类别”，填写省部级以上（含）的奖励，如国家级、省部级；③“本单位主要获奖排序”，按照“本单位获奖排序/获奖总单位数”格式；④“本单位主要获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名，排序按照“本单位获奖人员排序/获奖总人数”格式，如存在多人，列出排名靠前人员；⑤提供证书复印件。
）
序号
获奖年度
奖励名称
授予单位
类别与等级
本单位获奖排序
本单位主要获奖人员及排序
1
2
3
4
5
（3）近5年专利等转化情况（注：
“类别”填写已转化的发明专利，或获得的医疗器械注册证、新药证书等）
序号
名称
类别
单位简称
授权/获得时间
转化情况
1
2
3
4
5
（四）近5年行业及基层服务情况及成效简述（先进或适宜技术的基层使用情况、百姓满意情况等，不超过3个典型。
）
（五）近5年主持或参加多中心临床医学研究情况（注：
①“类型”，如国际主持、国内主持、参加等;②附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。
）
序号
起始年度
类型
中心数
主要参与单位简称
总病
例数
本单位承担病例数
研究名称
本单位研究负责人
被疾病防治指南采纳情况
1
2
3
4
5
（六）近5年学术交流情况（注：
①“类型”，填写重大学术会议，如国家级或国际；②“参与方式”，填写主办或承办。
）
序号
会议名称
时间
类型
参与方式
会议人数
1
2
3
4
5
（七）目前已建立样本资源库情况（注：
①“样本种类”，需填写保存的样本为血浆、血清、血细胞、核酸、蛋白质、组织等何种样本；②“相关SOP”，指有无相关样本资源库的“标准操作规程”。
）
序号
病种
样本种类
建立时间
样本份数
区域面积（m2）
信息化管理（有/无）
相关SOP（有/无）
本单位可使用的样本份数
建立在单位内（是/否）
1
2
3
4
5
3、申报牵头单位的具体打算和保障措施（申报牵头单位的填写）
（一）研究的主要方向
1
2
3
（二）建设目标（具体打算按照中心建设四大目标任务制订，条目式列出）
（三）具体打算（围绕建设目标的具体打算，突出切实具体的重点内容，避免泛泛而谈）
（四）保障措施（从人、财、物、管理等方面来考虑）
（五）在申报领域的唯一性、权威性竞争优势
4、申报核心层单位的具体打算和保障措施（申报单位都要填写）
（一）研究的主要方向
1
2
3
（二）建设目标（具体打算按照中心建设四大目标任务制订，条目式列出）
（三）具体打算（围绕建设目标的具体打算，突出切实具体的重点内容，避免泛泛谈）
（四）保障措施（从人、财、物、管理等方面来考虑）
（五）在申报领域的唯一性、权威性竞争优势
五、省级主管部门或地市科技、财政和卫生计生主管部门推荐意见
单位盖章：
年月日
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