医院重点部门质量与安全考核标准.docx

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医院重点部门质量与安全考核标准

医院重点部门质量与安全考核标准

血液透析室

一、医疗质量与管理

（一）科室质量与安全管理

1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。

2、管理小组有工作计划。

3、根据工作计划，管理小组定期开展工作，有记录。

4、建立与监测质量与安全指标，记录完整。

5、管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。

（二）质量管理制度建立与执行

1、质量管理制度和岗位职责建立健全。

2、建立合理、规范的血液透析治疗流程。

3、各岗位人员知晓其本岗位履职要求。

4、对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

5、有血液透析患者登记，登记资料完善。

6、有血液透析患者病历管理制度，有培训记录，病历书写规范（包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。

（三）紧急处理预案建立与执行

1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

2、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

3、对应急预案与处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。

4、对应急预案与处理流程进行演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。

5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。

6、按规定实施不良事件无责报告。

（四）设备操作规范与设备维护

1、有设备的操作规范。

2、使用者有培训记录。

3、每一台透析机都建立档案。

4、设备使用、维修记录完整。

5、有各种透析器材提取使用流程与登记制度。

6、科室对存在问题与缺陷有改进措施。

二、护理质量与安全管理

（一）组织管理

1、护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象。

2、护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理。

3、工作计划重点及专业特点突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结。

4、每季度召开优质护理阶段小/总结会，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档。

5、质控小组认真履行职责，按质控标准每月自查并有记录，有可追溯机制，持续质量改进。

6、有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。

7、护士长工作手册及病室管理记录本填写及时、完整、规范。

8、按要求开展业务学习、护理查房、操作培训、理论考核等，三基三严工作手册填写及时、完整、规范。

9、病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬。

10、制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度。

（二）环境及物资设备管理

1、分区管理规范、环境整洁安静，井然有序；严格限制人员进出，工作人员和患者通道独立无交叉，入透析区换鞋。

2、物资分类专人管理，规范存放、有定期清点记录。

3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。

4、公示栏、看板书写规范，及时更新，无过期信息。

（三）专科业务管理

1、健康教育落实到位，患者知晓透析治疗、药物使用、饮食、活动及康复锻炼的注意事项。

2、透析治疗中及时巡视患者及机器运作情况，护理服务落实到位，记录规范。

3、根据医嘱正确实施治疗、标本采集规范；护理记录真实、准确。

（四）安全管理

1、护理人员知晓护理质量与安全管理制度及风险防范措施、临床护理技术操作常见并发症的预防处理规范、紧急意外情况的应急预案与处理流程及护理不良事件报告制度与流程等，并落实到位。

2、无不良事件缓报、瞒报、漏报，有护理不良事件持续改进分析，改进措施落实有效。

3.护理人员知晓医嘱执行、患者身份识别、腕带使用管理、转科交接等制度及流程，并落实到位。

4、严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书面危急值报告应记录规范、完整、准确，及时报告医师。

5、严格履行告知义务，患者接受护理有创操作（如PICC）履行书面同意手续，保护性约束，做好记录，主动与患者/家属沟通。

6、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目；冰箱药品管理规范，使用中的药品有启用日期及过期日期，温度每日监测符合要求有记录。

7、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床、压疮的相关制度与措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，患者入院风险评估率达到100%，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实，有质量监控数据收集和分析。

三、医院感染管理

（一）组织管理与制度建设

1、科室建立医院感染管理质控小组，科主任为第一责任人。

2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。

3、制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并执行。

4、严格执行血液透析相关规范、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。

5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训，遇特殊情况随时组织。

（二）基本设施

1、结构布局符合要求，标识清楚，功能设置齐全，清洁区污染区通道分开。

2、透析区域内工作人员手卫生设备及物品配备齐全，配备足够的工作人员个人防护用品。

（三）消毒隔离

1、乙肝和丙肝患者必须进行分机隔离透析，透析器一次性使用。

配备隔离患者专门的透析操作车。

2、护理人员相对固定，隔离患者与非隔离患者不能同时进行护理操作。

3、隔离患者使用的设备和物品如血压计、听诊器、治疗车、机器等应专用有标识。

4、严格三关管理，建立制度。

工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防护，手卫生符合要求。

5、每日进行有效的空气、物表消毒，每次透析结束后应更换床单，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦拭消毒。

6、透析机消毒：

透析机外部每次透析结束后应进行擦拭消毒，机器内部每日透析结束后应对机器内部管路进行消毒。

急诊和传染病病人应专机透析，透析机每病人使用后进行机内消毒。

7、严格执行无菌技术操作规程，透析用品使用及消毒符合要求，复用机使用后每班次进行消毒处理有记录，一次性用品按要求进行使用和管理。

8、可重复使用的透析器做到专人专用，告知并签署知情同意书。

透析前后按规范进行严格消毒处理，严格掌握有效的使用次数。

有完整的复用监测记录。

（四）感染控制及监测

1、每月对空气、物表、医务人员的手、透析液进行监测，要求达标并做好记录。

2、定期对透析用水的内毒素、化学污染物等进行监测，有记录。

3、发生医院感染时根据相关规定进行处置，及时报告院感科及主管部门。

4、医务人员感染监测及防范：

定期（至少每年一次）进行乙肝、丙肝等血源性疾病监测体检。

建立医务人员健康档案，遇职业暴露按医院处置原则进行并填写职业暴露登记表，做好职业防护工作。

5、各类监测单、反馈单存放有序，无缺失。

（五）手卫生管理

1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。

2、手卫生符合要求，达到手卫生规范标准。

（六）血源性感染病人管理

1、建立血源性感染病人管理制度，按要求每半年和每年进行监测相应指标，并做好记录。

2、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝、丙肝等患者作明确标识。

3、传染病报告：

按规定及时上报新发的传染病人信息。

（七）医疗废物及污水的处理

医疗废物、污水按《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。

收集、储存、转运符合规范，并有记录。

所有医疗废水应排入医院污水处理系统。

导管（介入）室

一、医疗质量与管理

（一）科室质量与安全管理

1、有由科主任、护士长等医务人员组成的质量与安全管理小组。

2、管理小组有工作计划。

3、管理小组根据工作计划，定期开展工作，有记录。

4、建立与监测质量与安全指标，记录完整，定期评价。

主要技术安全指标达到：

（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发，

（2）血管造影严重并发症≤0．5%，（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0．5%。

5、质量管理小组定期活动，每季度至少一次，质量管理资料完整，体现持续改进。

（二）质量管理制度建立与执行

1、质量管理制度和岗位职责建立健全。

2、有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。

3、对相关人员有培训与教育计划，并落实，考核合格率≥90%。

4、各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。

5、各岗位人员熟练掌握本岗位技术操作规范。

6、介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。

7、在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知并签署同意书。

8、对术后患者进行随访，诊治效果随访率≥90%。

9、科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。

10、对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。

介入诊疗病例适应证符合率100%。

（三）紧急处理预案建立与执行

1、有紧急意外情况的处理预案。

2、有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。

3、有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品，有常见并发症的紧急处理流程。

4、对应急预案与处理流程培训，相关人员均能熟练掌握。

5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。

6、按规定实施不良事件无责报告。

（四）设备操作规范与设备维护，介入诊疗器材使用

1、有设备使用管理相关制度。

2、有设备的操作规范，使用者有培训记录。

3、有专人负责设备，有保养、维护、维修记录。

4、有介入诊疗器材使用登记制度，保证器材来源可追溯。

5、每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志记录。

6、科室对存在的问题与缺陷有改进措施。

二、护理质量与安全管理

（一）组织管理

1、有完善的介入室各项规章制度及操作规程，并有效执行。

2、护理具备5年以上临床护理工作经验，经介入治疗专业技术培训考核合格。

3、护理人员知晓介入患者检查的适应症、禁忌症标准。

4、依法执业，有法律法规、相关规章制度等培训考核，护理人员知晓。

（二）环境物资设备管理

1、布局合理，分区明确，洁污区域分开，符合要求。

2、物资管理规范，有定期清点记录，各种仪器有操作程序，专人管理，定期保养维修，记录规范。

3、抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目。

（三）专科业务管理

1、护理人员熟悉各种导管器材的型号与规格，专人管理，定期清点并记录。

2、护理人员熟悉介入手术的操作程序，术中配合熟练，记录规范。

3、认真落实健康教育，术中观察病人仔细，及时发现问题并积极配合抢救。

（四）安全管理

1、严格履行告知义务、查对制度和无菌操作技术规程，注意保护患者隐私。

2、护理人员熟练掌握各种应急预案及程序，有安全保护措施。

3、护理人员知晓并落实患者身份识别、腕带使用管理、转科交接、医嘱执行等制度及流程。

4、病区备用药品定基数、无裸装、混装，无过期、变质，有交接记录；高危药物定位、定数、标识醒目。

5、护理人员知晓预防患者跌倒/坠床的相关制度与措施、报告制度、处置流程，掌握评估工具，高风险患者有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实。

三、医院感染管理

（一）组织管理与制度建设

1、科室应建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人，认真履责。

2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。

3、按照相关规范的要求，科室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。

4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范、手卫生规范等相关规定。

5、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每季度至少组织一次院感培训