司法鉴定机构申请书.docx
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司法鉴定机构申请书
附件一
司法鉴定机构资质认定
申请书
司法鉴定机构名称：
（盖章）
主管部门名称：
（盖章）
申请日期：
年月日
山东省质量技术监督局编制
填表须知
1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。
2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。
3．“主管部门”指鉴定机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。
4．本申请书在所选“□”内打“√”。
5．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。
6．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。
1．概况
1.1司法鉴定机构名称：
注册地址：
邮编：
办公地址：
邮编：
鉴定地址
（一）：
邮编：
鉴定地址
（二）：
邮编：
鉴定地址（三）：
邮编：
（鉴定机构有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。
）
法人代表或负责人：
职务：
电话：
机构联系人：
职务：
电话（如方便请留手机号）：
传真：
E一mail：
1.2非独立法人鉴定机构所属法人单位名称：
地址：
邮编：
传真：
E一mail：
负责人：
职务：
电话：
1.3主管部门名称（无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E一mail：
负责人：
职务：
电话：
1.4法人类别
1.4.1独立法人鉴定机构
事业法人□企业法人□其他□
1.4.2鉴定机构所属法人（非独立法人鉴定机构填此项）
事业法人□企业法人□社团法人□其他□
1.5评审类型
1.5.1计量认证
首次□扩项□复审□其他□
1.5.2审查认可
首次□扩项□复审□其他□
1.5.3计量认证十实验室认可
首次□扩项□复审□其他□
1.6获取证书情况
计量认证证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
审查验收证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
依法授权证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
鉴定机构认可证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
1.7资质认定的专业类别（按鉴定类别划分）
1.8鉴定机构总人数：
名
高工名，占％；工程师名，占％；
助工名，占％；技术员名，占％；
1.9鉴定机构鉴定报告批准签字人数：
名
姓名职务签字领域（按产品类别划分）
1.10鉴定机构资产情况
固定资产原值：
万元
仪器设备总数：
台（套）
年收入情况：
万元
1.11鉴定机构房屋面积（m2）
检验工作室面积：
恒温面积：
2.提供资料状况
2.1法人代表或负责人声明
2.2法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件□
2.3申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设备一览表、检验人员一览表）□
2.4质量手册□
2.5程序文件目录□
2.6内部管理体系审核报告和管理评审报告□
2.7典型鉴定报告□
2.8能力验证试验的证明材料□
2.9鉴定场所平面图（标明具体数值和单位）
3.希望评审时间：
年月日
法人代表或负责人签名：
日期：
年月日
附图1
组织结构框图
注：
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；③直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；④有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章
附表1
申请资质认定项目表
序号
司法鉴定类别
司法鉴定项目/参数
司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围或说明
序号
名称
附表2
鉴定能力分析表
共页第页
序号
鉴定
类别
鉴定
项目/参数
允许变化范围
检验仪器设备名称
检验仪器设备技术指标
按标准能
检项数
按标
准应
检项数
比率
备注
量程
准确度等级
分辨力
注：
①此表的填写顺序必须与附表一的鉴定项目参数排列顺序一致。
②无论是申报整体项目，还是申报项目中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。
附表3
鉴定仪器设备一览表
共页第页
序号
检验设备名称
规格型号
技术指标
生产企业
检定（校验）单位
检定（校验）
日期（年/月）
备注
准确度等级
分辨力
注：
“检定（校验）日期”栏：
对于复查换证的单位，需填写前推3个检定（校验）周期的检定日期；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。
附件4
鉴定机构人员一览表
共页第页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位年限
备注
附件二
司法鉴定机构资质认定项目表模板
序号
司法
鉴定
类别
司法鉴定项目/参数
司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
名称
一、
法医
鉴定
（一）
法医
病理学
1
2
3
4
5
6
尸体检验
死亡原因鉴定
死亡时间鉴定
死亡方式鉴定
损伤时间的鉴定
制伤物推断鉴定
其他
（二）
法医
人类学
1
2
3
4
5
个体识别（骨骼、牙齿、毛发等均可作为个体识别的检材）
年龄推断（骨骼、牙齿等均可作为检材）
颅相重合
容貌复原
身高鉴定
其他
（三）
法医
临床学
1
2
3
4
5
6
7
损伤程度鉴定
伤残程度鉴定
道路交通事故伤残评定
职工工伤与职业病致残鉴定
其他
性别鉴定、性功能及其他性问题鉴定
视觉功能检查（应包括完整的眼科常规检查，诱发电位检查等。
）
听觉功能检查（应包括完整的耳科常规检查，听力检测，诱发电位等）
序号
司法鉴定类别
司法鉴定项目/参数
司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
名称
一、
法医
鉴定
8
神经电生理检查
其他
（四）
法医精神病学
1
2
3
4
5
6
7
8
9
精神状态评定法
法律能力评定
辨认和控制能力（刑事责任能力）评定
民事行为能力评定
受理能力评定
服刑（服教）能力
性防卫能力评定
其他行为能力评定（诉讼能力、作证能力等）
神经损伤、神经伤残评定
精神损伤程度评定
精神伤残程度评定
劳动能力评定
其他
（五）
法医
物证学
1
2
3
4
5
6
预试验
确证试验
种属检验
人类血型检验
人类酶型检验
人类血清型检验
其他
（六）
法医
遗传学
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
种属检验
人类性别检验
人类血型检验
人类DNA片断长度多态性检验
人类DNA序列多态性检验
动物DNA多态性检验
植物DNA多态性检验
微生物DNA多态性检验
其它
序号
司法
鉴定
类别
司法鉴定项目/参数
司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）
限制范围
或说明
序号
名称
一、
法医
鉴定
（七）法医昆虫学
（八）
法医毒化
1
气体毒物类
2
挥发性毒物类
3
医用合成药类
4
天然药物类
5
毒品类
6
杀虫剂类
7
杀鼠剂类
8
金属毒物类
9
水溶性无机毒类
10
有毒动物
其他
二、
物证
（一）
文书
1
笔迹
2
言语识别
3
印刷文件
4
印章印文及各类安全标记
5
货币票证
6
污损文件
7
朱墨时序
8
模糊记载
9
文件制成时间
10
人相检验
11
文件物质材料（包括墨水、纸张、油墨、粘合剂等）
（二）
痕迹
以下空白
说明：
其它大类的项目，按照各单位的人员、设备、环境状况，合理界定能力项目，参照此表填写。
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