司法鉴定机构申请书.docx

1、司法鉴定机构申请书附件一司法鉴定机构资质认定申 请 书 司法鉴定机构名称： （盖章）主管部门名称： (盖章)申 请 日 期 ： 年 月 日山东省质量技术监督局编制填 表 须 知1本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。2填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。3“主管部门”指鉴定机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。4本申请书在所选“”内打“”。5本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。6本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。1概况 1.1 司法鉴定机构名称：注册地址： 邮编： 办公地址： 邮编：鉴定地址（一）： 邮

2、编：鉴定地址（二）： 邮编：鉴定地址（三）： 邮编：（鉴定机构有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。）法人代表或负责人： 职务： 电话：机构联系人： 职务： 电话（如方便请留手机号）： 传真： E一mail：1.2 非独立法人鉴定机构所属法人单位名称：地址：邮编： 传真： E一mail：负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（无主管部门的此项不填）：地址：邮编： 传真： E一mail：负责人： 职务： 电话：1.4 法人类别1.4.1独立法人鉴定机构事业法人 企业法人 其他1.4.2鉴定机构所属法人（非独立法人鉴定机构填此项）事业法人 企业法人 社团法人 其他1.5 评审类型1.5.

3、1计量认证 首次 扩项 复审 其他1.5.2 审查认可 首次 扩项 复审 其他1.5.3计量认证十实验室认可首次 扩项 复审 其他1.6 获取证书情况计量认证证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日审查验收证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日依法授权证书编 号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日鉴定机构认可证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日1.7 资质认定的专业类别（按鉴定类别划分）1.8 鉴定机构总人数： 名高工 名，占 ； 工程师 名，占 ；助工 名，占 ； 技术员 名，占 ；1.9鉴定机构鉴定报告批准签字人数：

4、 名姓名 职务 签字领域（按产品类别划分）1.10鉴定机构资产情况 固定资产原值： 万元 仪器设备总数： 台（套） 年收入情况： 万元1.11鉴定机构房屋面积（m2） 检验工作室面积： 恒温面积：2. 提供资料状况2.1法人代表或负责人声明2.2 法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件 2.3 申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设备一览表、检验人员一览表） 2.4 质量手册 2.5 程序文件目录 2.6 内部管理体系审核报告和管理评审报告 2.7 典型鉴定报告 2.8 能力验证试验的证明材料 2.9 鉴定场所平面图(标明具体数值和单位)3. 希望评审时间

5、： 年 月 日法人代表或负责人签名： 日期： 年 月 日附图1组织结构框图注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章附表1申请资质认定项目表序号司法鉴定类别司法鉴定项目/参数司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称附表2鉴定能力分析表共 页 第 页序号鉴定类别鉴定项目/参数允许变化范围检验仪器设备名称检验仪器设备技术指标按标准能检项数按标准应检项数比率备注量程准确度等级分辨力

6、注：此表的填写顺序必须与附表一的鉴定项目参数排列顺序一致。无论是申报整体项目，还是申报项目中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。附表3鉴定仪器设备一览表 共 页 第 页序号检验设备名称规格型号技术指标生产企业检定（校验）单位检定（校验）日期（年/月）备注准确度等级分辨力注：“检定（校验）日期”栏：对于复查换证的单位，需填写前推3个检定（校验）周期的检定日期；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。附件4鉴定机构人员一览表共 页 第 页序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位本岗位年限备注附件二司法鉴定机构资质认定项目表模板序号司法鉴

7、定类别司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一、法医鉴定(一)法医病理学123456尸体检验死亡原因鉴定死亡时间鉴定死亡方式鉴定损伤时间的鉴定制伤物推断鉴定其他(二)法医人类学12345个体识别（骨骼、牙齿、毛发等均可作为个体识别的检材）年龄推断（骨骼、牙齿等均可作为检材）颅相重合容貌复原身高鉴定其他(三)法医临床学1234567损伤程度鉴定伤残程度鉴定道路交通事故伤残评定职工工伤与职业病致残鉴定其他性别鉴定、性功能及其他性问题鉴定视觉功能检查（应包括完整的眼科常规检查，诱发电位检查等。）听觉功能检查（应包括完整的耳科常规检查，听力检测，诱发电位等）

8、序号司法鉴定类别司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一、法医鉴定8神经电生理检查其他(四)法医精神病学123456789精神状态评定法法律能力评定辨认和控制能力（刑事责任能力）评定民事行为能力评定受理能力评定服刑（服教）能力性防卫能力评定其他行为能力评定（诉讼能力、作证能力等）神经损伤、神经伤残评定精神损伤程度评定精神伤残程度评定劳动能力评定其他(五)法医物证学123456预试验确证试验种属检验人类血型检验人类酶型检验人类血清型检验其他(六)法医遗传学12345678910种属检验人类性别检验人类血型检验人类DNA片断长度多态性检验人类DNA序列多

9、态性检验动物DNA多态性检验植物DNA多态性检验微生物DNA多态性检验其它序号司法鉴定类别司法鉴定项目/参数 司法鉴定标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一、法医鉴定(七)法医昆虫学(八)法医毒化1气体毒物类2挥发性毒物类3医用合成药类4天然药物类5毒品类6杀虫剂类7杀鼠剂类8金属毒物类9水溶性无机毒类10有毒动物其他二、物证（一）文书1笔迹2言语识别3印刷文件4印章印文及各类安全标记5货币票证6污损文件7朱墨时序8模糊记载9文件制成时间10人相检验11文件物质材料（包括墨水、纸张、油墨、粘合剂等）（二）痕迹以下空白说明：其它大类的项目，按照各单位的人员、设备、环境状况，合理界定能力项目，参照此表填写。