急性心肌梗死诊疗常规.docx

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急性心肌梗死诊疗常规

急性ST段抬高型心肌梗死

【概述、定义】

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

【病因】

STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。

大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。

【诊断依据及标准】

一、病史及症状：

发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。

1.疼痛：

最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位及性质及心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。

患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。

2.全身症状：

有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，有坏死物质被吸收所引起。

3.胃肠道症状：

疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

4.心律失常：

以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头晕、晕厥等症状。

5.低血压和休克：

主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

6.心力衰竭：

主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

二、体征

1.心脏体征：

心脏浊音界可正常或轻至中度增大。

心率多增快或减慢。

心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。

2.血压：

几乎所有患者都有血压降低。

起病前有高血压者，血压可降至正常。

3.其他：

可有及心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

三、辅助检查

1.心电图：

特征性改变：

1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现；

2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联；

3）T波倒置：

面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。

2.实验室检查：

主要包括：

肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。

综上，存在下列情况时，可以诊断为心肌梗死：

心脏生物标记物（最好为肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：

（1）心肌缺血临床症状；

（2）心电图出现新的心肌缺血改变，即新的ST段抬高；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

【并发症】

乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后综合征。

【鉴别诊断】

一、心绞痛：

发作常由体力劳动或情绪激动、受寒、饱食等所诱发，胸痛位于中下段胸骨后，常为压榨性或窒息性，偶有濒死感，持续时间短，1-5分钟或15分钟内，发作频繁，舌下含服硝酸甘油片显著缓解，无血清心肌坏死标记物升高。

心电图无变化或暂时性ST段和T波变化。

二、主动脉夹层：

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高。

二维超声心动图检查、X线、MRA有助于诊断。

三、急性肺动脉栓塞：

可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。

但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。

心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

四、急腹症：

急性胰腺炎、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

仔细询问病史、做体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴定。

【诊疗常规】

辅助检查：

具有上述症状的患者要求初始18导联心电图：

应在10分钟内完成。

患者初始18导联心电图可用以确定即刻处理方针。

心电图表现可诊断AMI（急性心肌梗死），在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。

如果心电图表现不能直接诊断AMI，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。

推荐于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，尽早报告化验结果。

如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、CK-MB，以确定再梗死的诊断和发生时间。

治疗：

（一）监护和一般治疗

①监测：

持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。

②卧床休息：

可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。

③建立静脉通道：

保持给药途径畅通。

④吸氧：

常规鼻导管吸氧（氧流量1-3L/分）；在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症者，面罩加压给氧（氧流量5L/分以上）和气管插管并机械通气。

⑤解除疼痛

1.镇痛药物：

杜冷丁注射液50-100mg肌肉注射，每5-10分钟可重复，最高剂量每次150mg，24小时不超过600mg。

副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。

一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg静推（最多3次）以拮抗之。

2.扩张冠脉：

静脉使用硝酸甘油或单硝酸异山梨酯注射液微泵24-48小时，然后口服单硝酸异缓释片40mgqd。

（静脉应用硝酸甘油应从低剂量开始，即10ug/min，可酌情逐步增加剂量，每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量。

在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。

静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过200ug/min为宜。

硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24-48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。

）

硝酸酯类药物的副作用:

有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。

硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP<90mmHg）、严重心动过缓（HR<50bpm）/心动过速（HR>100bpm）。

下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，即使无血压也应慎用硝酸酯类药物。

3.B受体阻滞剂:

口服美托洛尔25-50mg/次，1次/6-8h。

以下情况需暂缓使用B受体阻滞剂

（1）心力衰竭体征;

（2）低心排血量的依据;（3）心原性休克高危因素（年龄>70岁、收缩压<120mmHg、心率<60次/min或窦性心率>110次/min及STEMI发作较久者）;（4）其他B受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期>0.24s、二或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。

⑥抗栓、稳定斑块治疗：

所有AMI患者只要无禁忌证均应立即嚼服肠溶性阿司匹林300mg之后以100mg每天维持、氯吡格雷片300mg之后以75mg每天维持。

低分子肝素钙射液0.4ml-0.6mlq12h皮下注射（一般在溶栓后12小时应用）。

辛伐他汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，继之以20mgqn口服。

⑦抗心室重构或抗心衰治疗：

对于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用。

发病24h内，如无禁忌证，待溶栓治疗后且血压稳定时开始应用福辛普利钠片10mgqd，24-48小时增至目标值40mg每日，注意血压的监测。

如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者LVEF小于等于0.40，可考虑给予ARB。

ACEI的禁忌证:

STEMI急性期动脉收缩压<90mmHg、临床表现严重肾功能衰竭（血肌酐>265umol/l）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠、哺乳妇女等。

醛固酮受体拮抗剂;通常在ACEI治疗的基础上使用。

对STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血钾小于等于5mmol/L〕的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂：

螺内酯片25mgbidpo。

⑧纠正水、电解质及酸碱平衡失调：

入院即查电解质、血气分析，根据具体情况纠正。

⑨改善微循环、营养心肌：

1.极化液治疗：

氯化钾注射液1.5g+胰岛素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml静滴1-2次/日，连用7-14天；

2.果糖二磷酸钠注射液10gqd静滴；

3.葛根素氯化钠注射液250mlqd静滴或者舒血宁注射液20ml加入到葡萄糖250ml静滴，或者其他活血类药物选用一种（不可同时应用相同作用的两种中成药物）。

⑩饮食和通便：

AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。

所有AMI患者均应使用缓泻剂（我院常规肥皂水温400ml灌肠每天一次，连用1周），以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。

2、再灌注治疗

第一部分：

溶栓治疗

（1）溶栓治疗的适应证：

①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。

对前壁心肌梗死、低血压（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治疗意义更大。

②ST段抬高，年龄>75岁。

对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。

③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。

④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处及出血性卒中的危险性。

对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。

对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架植入术。

⑤虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。

（2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：

①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

②颅内肿瘤。

曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。

③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。

④可疑主动脉夹层。

活动性消化性溃疡。

⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。

⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（>10分钟）的心肺复苏。

⑧近期（<3周）外科大手术。

⑨近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

⑩妊娠。

（3）溶栓剂的使用方法：

尿激酶150万U+0.9%氯化钠100ml，于30分钟内静脉滴注，配合低分子量肝素钙皮下注射0.4ml-0.6ml，每日2次。

（在溶栓6小时后应用，应监测血小板、凝血情况）。

溶栓并发症及处理：

1.心肌再灌注心律失常：

一般为加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。

一般为一过性，若持续或者存在血流动力学不稳定时应给予相应处理（详见并发症心律失常部分）。

2.出血并发症及其处理：

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%-1%）。

65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。

表现为意识状态突然改变、单或多部位