修订后的《医疗机构管理条例实施细则》.docx
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修订后的《医疗机构管理条例实施细则》
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
联系人:
联系方式:
申请核定项目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人):
(章)
年月日
填写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:
填写申请的医疗机构名
称;6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性
9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、
质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
备注:
初审
部门
意见
签字:
年
月
日
主管
领导
意见
签字:
年
月
日
(厅)局长
核批
签字:
年
月
日
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号:
字〔〕号
经核准同意按照下列事项设置医疗机构类别:
名称:
选址:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他:
日止。
(章)月日
本批准书有效期至年月
批准机关年
30日内纠正本批准书。
注:
本批准书已向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门有权在
附表4
设置医疗机构备案书
卫生厅(局):
经我单位研究决定,设置一所为内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在;投资总额为。
请予以备案,并请核定以下项目:
类别:
名称:
诊疗科目:
其他
章)
备案单位:
年月日
附表5
设置医疗机构备案回执
:
编号:
年月日报我厅(局)的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下:
类别:
名称:
诊疗科目:
其他:
此复
卫生厅(局)(章)
年月
附表6
医疗机构设置备案处理意见书
卫生厅(局):
你厅(局)提交的关于设置审批
的备案报告收悉,根据有关规定,提出如下意见:
签章:
年月