修订后的《医疗机构管理条例实施细则》.docx

1、修订后的医疗机构管理条例实施细则附表 1设置医疗机构申请书被申请机关 :设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申 请 核 定 项 目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：设置单位（人）： （章）年月日填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上 级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位 （人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4. 类别： 按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别； 5. 名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形

2、式中选择相应项目 填报：（只能填一个） a、全民 b 、集体 c、私人 d 、中外合资（合作） e、其他； 8.经营性9.床位（牙椅 ）：填写拟建床位数、质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个） a、社会 b、内部 ；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表 2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人 （主要负责人 ）：备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日（厅）局长核批签

3、字:年月日附表 3设置医疗机构批准书批准文号 :字 号经核准同意按照下列事项设置医疗机构 类 别 : 名 称 : 选 址 : 经营性质： 床位 （牙椅 ）: 服务对象 : 诊疗科目 : 投资总额 : 其他:日止。（章） 月日本批准书有效期至 年 月批准机关 年30 日内纠正本批准书。注：本批准书已向上级卫生行政部门备案， 上级卫生行政部门有权在附表 4设置医疗机构备案书卫生厅（局） ：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机 构，该医疗机构选址在 ；投资总额 为 。请予以备案， 并请核定以下项目： 类别：名称：诊疗科目：其他章）备案单位：年月日附表 5设置医疗机构备案回执： 编号：年 月 日报我厅（局）的设置医疗机构备案书收 到并已备案。核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生厅（局）（章）年月附表 6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月