大连市三院患者安全目标.docx
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大连市三院患者安全目标
大连市三院2012年患者安全目标实施方案
为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院临床工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，制定本实施方案：
一、指导思想
通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我院医务人员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实医患沟通和查对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。
二、工作目标
严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。
成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下：
组长：
张繁友
副组长：
蔡永清
成员：
安海民孙健方丽萍古新华毛莹张丽妍石志华尚静波董秀玲张晓刘宗明戚建华隋如新徐永成张福伟吕宜光刘克诚李莉孙玲
三、具体目标
（一）、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
（二）、建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱；
（三）、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；
（四）、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；
（五）、特殊用药的管理，保证用药的安全；
（六）、建立临床“危机值”报告制度；
（七）、防范与减少患者跌倒事件的发生；
（八）、防范与减少患者压疮的发生；
（九）、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；
（十）、鼓励患者参与医疗安全；
四、主要措施
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
患者身份识别制度
1、腕带对实施手术、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者、急诊抢救患者及重症监护病房患者，是在用药、输血等诊疗活动前、后辨认患者身份的一种必备手段。
2、凡手术、急诊、重症、生活不能自理、加床患者，必须佩带腕带。
3、手术患者佩带红色纸制腕带；急诊、重症、生活不能自理、加床病人佩带蓝色塑料腕带。
4、佩带前必须与患者或家属确认患者身份，两名护士核对后，方可把腕带固定于病人手腕（双手腕无法固定者固定于脚腕）。
手术室病人转接流程
一、护送手术病人进入手术室转接流程：
（一）病区护士做好术前准备，将腕带填写齐全经双人查对无误后，护送病人入手术室。
（二）巡回护士与病房护士按手术通知单及病志核对：
1、患者腕带、手术名称手术部位、手术次序、麻醉方式。
2、核实化验报告单（血型、血常规、出凝血时、肝功等）术中输血是否已备血，有无输血同意书，如术中使用抗生素，是否对患者有皮试结果。
3、核实是否已给术前用药，备皮是否合格，是否排空大小便。
（三）患者是否按要求着休养服，是否化妆、有无假牙、发卡、手表、首饰及其他贵重物品，如有交给家属保存。
（四）核实术中用物是否齐全，如X片，胃肠减压器、胸腔封闭式引流瓶，特殊缝线，吻合器、生物胶、钉仓、胸腹带、导尿包等。
（五）卧床患者更换转运车，检查全身皮肤情况（如不能移动患者可全麻后检查受压部位皮肤，联系病房护士交接）。
注意护栏保护加盖被，避免受凉或坠床。
（六）更换手术室专用帽，步行患者更换手术室专用鞋，乘轮椅患者更换手术室内用轮椅。
（七）有静脉通路患者核实药品、液体名称、剂量、浓度及输液部位。
（八）核对无误后，巡回护士于病房患者转接本签字。
（九）巡回护士将患者推入指定手术间后与麻醉医生再次核对患者无误后，将患者移至手术床上。
（十）如遇抢救患者，巡回护士必须开通绿色通道，将患者接入手术室抢救。
二、护送术终病人回病区、ICU流程：
（一）术后将患者移至转运车上，注意移动时要平稳，有麻醉医生、巡回护士共同护送。
（二）携带病志（包括手术护理记录单，麻醉记录单）、患者转运本、X片及术中未使用物品。
（三）护送途中注意观察病人呼吸、脉搏等变化，注意保温，护栏保护，尤其是神志不清或躁动的病人。
防止坠车及导管脱落。
（四）病区责任护士测量生命体征及血氧饱和度。
三、术后病人交接内容：
1、巡回护士与病房护士、ICU护士核对患者腕带。
2、交待病情，如患者是否清醒、术中是否平稳等。
3、交待液体，药名，用量及输液情况。
4、交待术区敷料包扎情况，引流部位及引流情况。
5、交待术中受压部位皮肤情况。
6、交待病志及其他物品。
四、巡回护士与ICU、病房护士交接无误，ICU、病房责任护士于手术室患者转运本签字。
巡回护士整理好转运车及车上用物推回手术室。
目标二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
一、转抄医嘱做到四必须：
1、字迹必须清楚。
2、床号和姓名必须相符。
3、药品、剂量、浓度必须正确。
4、给予时间及用法必须明白。
二、执行长期医嘱要求
⑴、对：
核对医嘱和治疗卡、床号、姓名是否相符；
⑵、抄：
将医嘱转抄于治疗卡上（处置卡、输液卡、服药卡、饮食卡等）；
⑶、对：
抄完每一项医嘱都要再核对一次；
⑷、两人对：
长期医嘱必须由两人将医嘱与各治疗卡再核对一遍，确认无误后才可执行，并在长期医嘱单上签字，表明医嘱已执行。
三、护士长每日定时查对医嘱执行情况。
四、除抢救外护士不可执行口头医嘱，应做到到听、问、看、补，即：
听清医嘱，听后再问一遍，看清药品，及时补抄医嘱。
五、各班应做到勤查医嘱：
接班后检查上一班医嘱是否处理完善；值班期间认真执行本班医嘱。
交班前再查本班医嘱是否处理无误。
六、手术、转科、出院、死亡后，应查各种治疗卡是否已撤消，转床患者是否更改床号。
七、每周二次总查对：
医嘱记录单与各种治疗卡每周查对二次。
目标三、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
术前讨论指患者病情复杂或手术难度较大，手术前对拟手术和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
一、三级以上的手术、新开展的手术、器官摘除及致残手术、探查性手术或年老体弱，合并其他重要疾病及有其他特殊情况者需要讨论。
二、急症手术也要在术前讨论时候，由术者召集相关人员进行必要的讨论。
三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格
的医师主持、与会人员由主持人决定。
四、讨论前，诊治医师应由充分准备，并将患者情况事先通知参加讨论人员，使大家有所准备。
五、讨论内容、手术指征、手术方案、术前准备情况可能出现的问题及防范措施。
六、参加术前讨论人员，应该认真检查患者、详细分析病情及辅助资料，提出对手术方案的看法和术中，术后可能发生的问题及其对策，主持人应根据讨论结果，积极做好思想、组织、技术、物资等准备工作，决定手术人选。
七、讨论发言应指定专人记录，并将参加讨论者的发言内容记录在《病例讨论记录本上》，讨论结束后，由记录人整理，按照《辽宁省病历书写基本规范》要求，在主持人审查后记录到病历中。
八、急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况，术前诊断和手术指征。
九、择期手术的术前讨论记录各项准备工作在手术医师下达前完成。
术前确认制度
第一步：
按照制度与规范，术前由手术医师在手术部分作“标示”并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。
第二步：
病区与手术室间交接检查：
双方确认手术前准备已完成，所需必须文件材料与物品（如：
病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。
第三步：
在手术、麻醉开始实施时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
目标四、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
目标五、提高用药安全
1.药柜内药品管理：
注射、内服、外用分开放置，定期检查。
2.加强对有误用风险的药品管理；高浓度电解质肌肉松弛剂等。
3.查对制度落实。
4.配伍禁忌审查。
5.输液操作规范，有预防输液反应措施。
6.药物不良反应观察，报告制度，登记制度。
目标六、建立临床医技、医检“危机值”报告制度
“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处
于危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
（一）检验科危急值试验项目
项目名称
单位
低值
高值
备注
临检项目
白细胞计数
×109/L
2.5
30
静脉血、末梢血
血小板计数
×109/L
50
静脉血、末梢血
血红蛋白
g／L
50
200
静脉血、末梢血
PT
秒
30
抗凝治疗时静脉血
APTT
秒
70
静脉血
纤维蛋白原
g／L
1.0
8.0
静脉血
D—二聚体
μg／ml
2.0
静脉血
尿酮体
4+
尿液
生化项目
血糖
mmol／L
2.2
22.2
血清、血浆
血钾
mmol／L
2.8
6.2
血清、血浆
血钠
mmol／L
120
160
血清、血浆
血钙
mmol／L
1.75
3.50
血清
胆红素
μmol／L
307.8
血清
淀粉酶
U/L
正常参考区间上限3倍以上
新生儿、血清、血浆
尿素氮
mmol／L
20
血清、血浆
肌苷
μmol／L
455
血清、血浆
CK
U／L
500
血清、血浆
CK—MB
U／L
30
血清、血浆
ALT
U／L
3000
血清、血浆
血气分析
PH
7.25
7.55
动脉血
PCO2
mmHg
20
70
动脉血
PO2
mmHg
45
动脉血
HCO3
mmol／L
10
40
动脉血
氧饱和度
%
75
动脉血
细菌
血培养及特殊标本有细菌生长，初步报告“疑似***细菌”，继续做确认实验
备注：
工作人员发现检验结果达到“危急值”时，应立即向本组专业主管报告（夜间和节假日除外），经审核和复核后立即电话通知临床医生或护士，电话报告检验结果，按照危急值报告记录表内容做好记录（记录内容包括：
报告时间、检验者、报告者、对方接电话者的姓名、复检结果的记录等），并嘱咐临床派人及时取回检验报告单。
以下部分检验项目是经过与相关科室主任的协商沟通，将危急值范围有针对性地调整：
1、神经内科纤维蛋白原（Fg）低值下限用药后为0.75g/L；
2、心内科凝血酶原时间（PT）高值上限用药后为70秒；
用药后INR为4.0（其他科室INR为2.0）；
APTT用药后大于180秒；
3、肿瘤科放、化疗后WBC低于1.0×109个/L，血小板低于30×109个/L。
（二）心电图室：
1、心脏停搏,包括大于2秒的心室停搏，或心率小于40次/分。
2、致命性心律失常
（1）心室扑动、颤动
（2）室性心动过速
（3）预激伴快速心房颤动
（4）心室率大于180次/分的心动过速
（5）三度房室传导阻滞
（6）心室率小于45次／分的心动过缓
（7）肺梗塞
（三）CT室：
1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期
2、硬膜下／外血肿急性期
3、脑疝
4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）
5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）
6、肺栓塞
7、急性主动脉夹层
8、消化道穿孔
9、急性胰腺炎
10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血
11、眼眶内异物
（四）放射科：
1、气管、支气管异物
2、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）
3、急性主动脉夹层动脉瘤
4、食道异物
5、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）
6、外伤性膈疝
7、严重骨关节创伤：
（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；
（3）骨盆环骨折。
（五）超声科：
1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。
2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。
3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。
（六）病理科：
1、冰冻诊断结果
2、特殊情况（送检部位不合适，需重新送检、或重新取材。
）报告时间超过30分钟。
3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符合。
4、遇疑难病例（包括遇截肢、去除器官等破坏性手术），冰冻不能出具明确结果时。
目标七、防范与减少患者跌到事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
目标八、防范与减少患者压疮发生
1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。
2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
1、各科室均应建立医疗差错事故登记本，医务人员在医疗活动中发生或发现医疗差错、事故或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人如实报告，同时在科室医疗差错事故登记本中详实记录。
2、科室负责人应当及时向医务科报告。
医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告，并向患者通报、解释。
3、发生医疗事故的，医院应当按照规定向所属地区卫生局报告。
发生以下重大医疗过失的，医院应当在12小时内向卫生局报告：
4、致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；
5、导致3人以上人身损害的后果；
6、上级卫生行政部门规定的其他情形。
积极参加由卫生部医政司主办，中国医师协会协办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
7、医院建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件和具体案例。
8、医院能够将安全信息与医疗实际情况相结合，每季度召开一次医疗安全工作会议，结合具体案例进行有针对性的持续改进。
目标十、鼓励患者参与医疗安全
一、针对患者的疾病诊疗信息，由医护人员为患者（家属）提供相关的健康教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
二、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者接受手术（或有创操作前和药物治疗）时，要充分尊重患者的知情权和选择权。
三、医护人员有义务教育患者在就诊时提供真实病情，真实信息，
并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
四、患者投诉的主要部门为信访办、投诉的方式及途径见信访办材料。
五、工作步骤和任务
1、组织学习，深入领会（1月1日—31日）
（1）召开全院科主任、护士长会议，要求各科室做好安全医疗的
宣传、学习工作。
各科室组织全科医生、护士认真学习安全目标，查找科室落实安全目标方面存在问题，结合本科实际情况，制定可是具体安全质量目标及措施。
（2）老年患者安全目标事实范的范围为所有年龄大于65岁的老
年人，静脉输液治疗医疗安全实施范围所有实施静脉输液的科室。
相关专科为各专科目标实施的范围，即手术安全为手术室专科范围。
2、深入实施阶段：
（2月1—8月31）
（1）各科室针对安全目标，认清存在安全隐患，落实、改进。
（2）层层督促，狠抓落实，加强各级医务人员将患者安全目标落
实在平时医疗护理工作中，提高医疗护理安全意识，保障患者安全。
3、整改提高阶段：
（10月-11月）
安全管理领导小组每季度督查，以“十大安全目标”为主线关注患者安全的各项措施落实情况，对不能落实和落实不到位之处给予指导与帮助，并建立长效管理机制。
大连市第三人民医院医务科
二O一二年一月
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