劳伦斯普外科精要.docx

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劳伦斯普外科精要

劳伦斯普外科精要

第三版

主编[美]peterF.lawrence

前言：

美国的外科医师培训

普通大学毕业后，必须考入大学医学院，4年取得医学博士资格，再向全国有资格招聘住院医师的大学医学院附属医院或各地有资格培训住院医师的大医院申请做不同科的住院医师。

做住院医师也是一个学习阶段，普通外科为期5年，其中第一年为实习。

住院医师毕业后考试合格才能在全国各地申请攻读外科专科，经过1－4年的专科培训后，方可成为外科专科主治医师。

所以毕业后6－9年训练才能成为一名外科专科主治医师。

每个阶段都有考试，而且要经过不同医院培养。

第一章如何出色地完成外科实习工作

三年级的医学生有的十分喜欢外科实习，而另一些人则感到厌烦。

虽然导致这种情况的原因很多，仔细分析一下，我们可以发现其中一些问题是具有共性的。

本章分析了进入临床实习阶段后医学生感到困惑的六个常见问题并提出解决方法。

这六个问题是：

1、目标不明确2、学习任务过重3、缺乏反馈4、压力过大5、如何为考试做准备6、如何成为一名优秀生。

问题一：

实习的任务和目标是什么？

达到实习目标的几步

●做最优秀的学生而不是做“额外工作人员”。

首要任务是为准备学术活动（如查房、讲座、学术会议）而学习，其次是照顾病人，然后为考试做准备。

●尽力比其他医师更多的了解你的病人和他们的疾病。

●手术前先预习。

复习解剖知识和手术步骤，考虑好术后处理。

●处理病人时要重视临床思维的培养。

（如思考问老师：

为什么病人有这样的表现？

可能潜在的问题是什么？

我们为什么要这样治疗？

）

●做到乐观、守时，认真履行职责，尊重医学教育中的等级制度。

对医学生而言，第三年的临床实习阶段与前两年的基础理论学习阶段，最大的区别在于实习阶段没有明确的教学计划和课程安排。

因而往往不清楚实习的目标和任务。

临床知识和技能相对于基础理论的而言没有一个十分严格的定义。

实习任务往往因不同教授的要求而各异。

理想的情况是有一本实习指导手册和临床工作准则指导你的实习工作。

无论这样的准则是否存在，下面的建议或许有所帮助。

始终牢记以学习作为第一目标

实习期间，你始终应牢记你是一名学生，而不是一名额外工作人员。

虽然这两种角色有相同的地方，但作为实习生你必须清楚获得扎实的理论知识永远比学习一些临床基本技术重要。

但你也应记住与病人有关的病房工作（例如换药、抽取动脉血作血气分析等）决不是无用的。

你学习的内容应以下面三个方面内容为主

●如何处理你在临床工作中遇到的实际问题

●如何为教学查房、知识讲座和医院组织的学术活动做好准备；

●如何为最后的考试做好准备

如果你所在的院校采取国家统一考试，那么你应将精力集中于普通外科。

因为国家考试范围中普通外科（包括血管外科和创伤）的内容占60％其他外专科占40%.

明确病房的工作职责

一天中，你的活动范围可能包括病房、手术室、门诊或门诊手术室等几个部分。

查房是病房的一个重要内容。

每天早查房以前，你应该先自行查看所负责的病人。

你应查看夜间的护理记录、床旁记录单并作重点的病情询问和查体。

依据掌握的病情变化及化验结果，你应先行自己作出诊断并思考应作出的治疗调整。

早查房时，你应向主治医师汇报查房前24小时的病情变化。

晚查房时，你应汇报查房前8小时病情变化。

对于那些处于术后恢复期及病情稳定的患者，你的汇报可以采取灵活且突出重点的形式，主要针对查房中发现的问题进行汇报。

汇报内容包括病情变化、检验结果及你的诊断和治疗计划。

当你的意见与主治医师的意见不相符时，你应该虚心请教。

对于那些住在重症监护病房的危重患者及病情不稳定者，你应该按系统有序地进行洋细汇报。

每个有病变的系统，如神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、感染及营养状况逐一进行汇报。

在开始阶段，你可以通过与其他实习生和同学一起练习汇报病史来熟悉病情，锻炼语言表达能力。

因为外科医师要尽早进人手术室开始手术，所以病情汇报应简明扼要。

假如你具备这种汇报病情的能力，定会因此而受到上级医师表扬。

查房后要留出足够的时间与病房同事讨沦病情，做出全面诊断，制定出详细的治疗方案并做好当天的病程记录。

晚查房时，你应将白天中的病情变化和—些检查结果汇报给上级医师。

通过与放射科等辅助检查专科医师共同探讨疾病会提高你诊断的可信度。

值得一提的是：

病情汇报时你所供的信息必须十分准确，假如你记不清确切数值，绝不可凭印象估计。

除日常查房之外，你要参加主治医师查房和教学查房。

当你进行病史汇报时，你必须将病史中的每个细节，从最初症状到人院后的治疗情况都汇报清楚。

正式汇报前的预演可使你的汇报流畅、简洁、全面。

你可以将——些重要信息记录在小卡片上以防遗漏，但决不能一味地按照卡片宣读。

因为大部分主治医师和住院总医师在进行实习生综合评估时都非常注意其表达能力。

明确手术室的工作职责

要想在手术中学到更多知识，关键是要提前预习。

你应该提前了解手术的日程安排以便使自己有足够的预习时间。

除去了解患者的病史和住院治疗经过，你尚需复习与手术有关的解剖知识，参阅手术学图谱使自己对手术步骤有个初步了解。

手术过程中遇到看不懂的步骤应及时提问。

关于手术中的常见问题（如解剖和病理问题）在本书和Abernathy和Harken编著的《外科精要》中都有论述。

手术过程中，你应积极主动争取更多的动手操作机会。

如果是你所管病人的手术，你应该最早到达手术室。

手术结束后你应该护送患者到苏醒室并下达术后医嘱。

明确门诊工作职责

大多数临床学院均安排实习生参加门诊工作。

门诊工作已成为外科教学中一个重要组成部分。

如果你参加门诊的接诊工作，你可以接触到外科绝大多数常见病种。

因此假如门诊工作安排是较随意的，应尽可能地多参加。

在门诊工作中留心那些病房中不常见的病种，如乳房肿块、良性肛周疾病、乳腺异常的影像学诊断、间歇性跛行、下肢静脉曲张等。

遵守值班制度

值班表一般是在轮转的前一天排定的。

既要按时值班又要照顾好个人和家务是较困难的，两者有时会发生冲突。

假如在排定你值班的日期你又恰好有非常重要的约会或私事要处理，遇到这种情况，你应提前通知排班医师要求予以照顾。

一般来讲，排班医师都乐于提供帮助，但他需要照顾很多人的需要，所以往往他也无能为力。

此时抱怨是不明智的，你应自己想办法解决。

首先应询问是否允许换班，然后在得到许可的前提下与同事商量换班事宜。

同样当同事遇到了类似情况，你也要热心帮助。

抱怨值班次数以及周末值班都是不明智的，因为这样做不仅不会得到同情甚至会起到相反作用。

解决这些问题的方法还是与同事商量换班并提前将换班通知上级医师。

你应争取能与同组的主治医帅或住院医师一起值班，这样既可以增进同事之间的友谊，也保证了治疗的连贯性。

明确值班时你的上级医师

如果你与几个医师一同值班，你一定要弄清你的上级医师是谁。

在值班开始之前，通知你的上级医师你今日值班并了解他的要求。

如果你有拷机，一定要将正确的号码告诉他。

假如你们医院采用呼叫系统，你要通知呼叫员今日你值班。

总之，你要确保你的上级医师可以随时找到你，最好能与他形影不离。

因为上级医师假如不能方便地找到你，他就不愿费力通知你他所处理的情况，你也就失去了学习的机会。

值班往往令人感到疲惫不堪，但往往也提供了难得的学习机会。

值班时，你绝不要单独做出任何治疗上的决定。

但可以提供你的意见与上级医师讨论，这样有助于培养临床思维能力并发现自己知识的欠缺。

作最坏的打算，尽最大的努力

值班时，你要全身心地投入值班工作中，不要打算在值班时进行读书学习。

如果你制定了学习计划，那么将值班日的学习任务换到其他时间。

但如果值班时有较多的空闲时间，你完全可以利用它进行预习或复习。

最重要的是不要在值班时处理私事或安排与家人的活动。

否则不仅达不到预期的目的，还会令你的亲人感到失望和恼火。

在你不值班时安排这些活动才是恰当的。

提前计划

值班后，你往往没有时间回家休息就要开始第二天的工作。

但如果你提前做了必要的准备，就可以避免感到疲惫不堪。

你应该准备一只值班必备包，其中包括营养快餐、洗漱用具、闹钟、拖鞋、换洗衣服以及学习书籍等。

这样第二天你就可以精力充沛地开始工作。

保持乐观进取的心态

除去上面提到的一些要求之外本要求是全体实习生都应该做到的下面的六个基本要求是全体实习生应该做到的。

1．无论你主管的病人有多么多，睡眠时间有多么少或在工作中遇到多么令人不愉快的事情，你都始终要保持一个热情待人的态度。

虽然有时这种态度不一定发自真心，但热情待人为你的工作学习创造了一个宽松的氛围，对学习有利。

2．养成准时的习惯。

临床工作对时间要求非常严格。

无论什么工作，迟到了都不会得到谅解。

3．养成吃苦耐劳的品质。

不要抱怨工作分配不均和值班多少、工作时间长短。

要理解多承担临床工作，意味你会积累更多经验，学习更多知识。

4.尊重医学教育中的等级制度。

不可超越你的职权范围，例如你可与同事探讨治疗方案，而绝不能直接与高年资住院医师或专家争论。

虽然当你开始接触这一制度会感到不满，但这种制度可以保证治疗的一致并且分清职责范围。

5.虚心好学。

敢于正视自己的知识欠缺。

虽然当你承认“我不知道”时会感到难堪，但这正是知识积累过程中的一个必经阶段。

当说“我不知道”后再补充说“我愿意弄清楚”正表明你对患者的关心和要求进步的愿望，主治医师都会热心帮助你的。

6.在外科实习期间，你不应根据自己的喜欢而偏重某科，而应全面地学习，掌握各科知识，积累更多经验。

问题二：

处理学习任务过重的几条原则

处理学习任务过重的几条原则

●制定一个学习计划，计划中包括你必须阅读的重要资料以及何时何地进行学习最好。

充分利用一点一滴的时间（如等待手术开始时，等待主治医帅查房时）。

●刻苦学习。

●评价一下你的记忆力。

大多数实习生、住院医生感到临床工作过于繁重以至没有读书学习的时间。

因此学会分清主次并有效地利用时间是十分关键的。

制定一个合理的学习计划

在实习开始之前，你应该制定一个切合实际的学习计划。

这个计划包括在实习结束前必须学习的内容，学习的进度和时间安排。

如果你能按计划坚持不懈、有条不紊地进行实施，实习结束时定会有所收获。

当然坚持计划需要毅力和良好的利用时间的能力。

至于学习的参考书籍，你可以通过参照以前的考题、实习大纲，向已圆满完成实习任务的住院医师及实习带教主治医师（老师）咨询来确定。

外科医师协会制定了三年级医学生的教学大纲，本书就是依据大纲编著的。

为避免失望，你一定要制定切合实际的学习计划。

记住学习不等于漫不经心地浏览而是要理解掌握书本上的内容。

不加思考地读书实际是一种浪费时间的行为。

因此，我们在制定计划时不要贪多求快，要给自己留出消化吸收的时间。

读书时应不断地分析、归纳、联系。

学会找出关键内容和你感兴趣的内容，是一项帮助你从浩瀚书海中去粗取精的重要能力。

面对大量的知识和信息，聪明的读者能够利用作者在字里行间的提示来找出最核心的内容进行掌握。

Schwenker认为阅读时重视以下线索有助于你找到重要内容：

1．数字和分类线索：

作者通常将重要内容进行分类并标以数字。

2．排版印刷线索：

文中的粗体字、斜体字、标题、副标题及文后的小结都是文章的核心内容。

3．图表线索：

作者经常利用表格、曲线图、示意图和不同色彩标明关键信息及各信息间的关系，一些学生会将这些图表复制下来并粘贴于索引卡片上以便复习。

4．语义线索：

如果作者为了说明一个观点或定义而举出实例，这个内容通常很重要。

而一些限定词（如主要和次要、多数和少数、较常见和较少见等）也标明了主次关系。

5．频率和范围线索：

作者通常对重要内容进行详细论述并加以图表、例子来形象说明，同样当作者对一个疾病或原理的论述较其他内容更详细，也说明该内容必定是重要内容。

6．词语结构线索：

可通过分析不常见的专业词汇的前缀、词根和后缀而加以理解记忆，这些词汇也应引起你的重视。

实习生的学习应以临床工作中遇到的疾病为中心。

首先阅读疾病相关的解剖、生理及病理知识，尔后进一步学习该疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗方法。

现