打印病历分析及病史采集.docx

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打印病历分析及病史采集

题目:

病例摘要：

    男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

    患者4天前（1月15日）突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。

频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

所在学校有类似病人发生。

    查体：

T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

    化验：

血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断

  流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大。

（4分）

（二）诊断依据

 1．冬春季节发病（1月15日），当地有本病发生（学校有类似病人）。

（1分）

 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。

（2分）

 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。

（2分）

 2．结核性脑膜炎。

（2分）

 3．病毒性脑膜炎。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1．腰穿：

测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。

（1分）

 2．血培养或皮肤瘀点涂片。

（1分）

 3．胸片除外肺炎和结核。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．病原治疗：

尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。

（2分）

 2．对症治疗：

甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。

（1分）

题目:

病例摘要:

    男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

    患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。

病后一般状态差。

既往体健，无药物过敏史。

    查体：

T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。

胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

    化验：

Hb:

80g/L，网织红细胞：

0.5％，WBC：

4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：

25×109/L。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断    

 l.急性白血病。

（3分）

 2．肺部感染。

（1分）

（二）诊断依据

 1．急性白血病：

急性发病，有发热和出血表现；查体：

皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：

Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。

（2分）

 2.肺感染：

咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。

（2分）

二、鉴别诊断：

5分

 1.白血病类型鉴别。

（1分）

 2.骨髓增生异常综合征。

（2分）

三、进一步检查：

4分

 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。

（1.5分）

 2．进行MIC分型检查。

（ 1.5分）

 3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。

（1分）

四、治疗原则：

3分

 1．化疗：

根据细胞类型选择适当的化疗方案。

（1.5分）

 2．支持对症治疗：

包括抗生素控制感染。

（1分）

 3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

（0.5分）

题目:

病史摘要：

    男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。

    患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。

胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。

    既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。

    查体：

T：

36.2℃，P：

75次／分，R：

16次／分，BP：

120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。

    化验：

血常规:

Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：

右上肺可见3×4cm大小阴影。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）、诊断：

  右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。

 （4分）

（二），诊断依据：

 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。

（1分）

 2．有肺癌诱因:

既往三十年吸烟史。

（1分）

 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。

（2分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．肺结核。

（2分）

 2．肺部炎性肿块。

（1.5分）

 3．肺良性肿瘤。

（1.5分）

三、进一步检查：

4分

 1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。

（1分）

 2．胸部CT。

（1分）

 3．腹部B超，了解有无转移灶。

（1分）

 4．痰细胞学检查。

（1分）

四、治疗原则:

 3分

 1．手术治疗，右侧肺切除术。

（2分）

 2．根据病理类型，术后化疗、放疗。

（1分）

题目:

病例摘要：

    男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。

    患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。

无痰中带血。

无胸痛，无咽痛及关节痛。

在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

    既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。

    体检：

T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。

    化验：

Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规（-），粪便常规（-）。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据

（一）诊断    

  左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。

（4分）

（二）诊断依据    

 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。

（1分）

 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。

（2分）

 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1.其他类型肺炎：

葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。

（1分）

 2.肺脓肿。

（1分）

 3.肺癌。

（1分）

三、进一步检查：

4分

 1.X线胸片。

（2分）

 2.痰培养+药敏试验。

（2分）

四、治疗原则：

3分

 1.抗感染：

抗生素。

（2分）

 2.对症治疗。

（1分）

题目:

病例摘要：

    男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。

    2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。

近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。

    既往：

无消化道疾病史。

    查体：

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

    辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断    

 1．胃癌。

（3分）

 2．失血性贫血。

（1分）

（二）诊断依据

 1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。

（1分）

 2．结膜苍白，剑突下深压痛。

（1分）

 3．上消化道造影所见。

（1分）

 4. 大便潜血 （+），血Hb90g／L。

（1分）

二、鉴别诊断：

5分

 1．消化性溃疡。

（2.5分）

 2．胃炎。

（2.5分）

三、进一步检查：

4分

 1．胃镜检查，组织病理检查。

（2分）

 2．放射线检查：

CT、胸部X片。

（2分）

四、治疗原则：

3分

 1．胃癌根治术加化疗。

（2分）

 2．支持疗法、对症治疗。

（1分）

题目:

病例摘要：

    女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

    患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

    既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。

八年前有阵发心悸、气短发作。

无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

    查体：

T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

    化验：

血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白（±），比重 1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。

要求：

根据以上病史摘要，请将：

诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：

  （总分20分）

一、诊断及诊断依据：

8分

（一）诊断     

 1．高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。

（2分）

 2．高血压病III期（2级，极高危险组）。

（1分）

 3．肺部感染。

（1分）

（二）诊断依据

 1．高血压性心脏病：

高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：

心脏向两侧