打印病历分析及病史采集.docx

1、打印病历分析及病史采集题目:病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。 患者4天前(1月15日)突然高热达40，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。 查体：T395，P100次/分，R22次/分，Bp120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（+），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征

2、(-) 化验：血WBC17.2109/L，N86，L14。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟 标准答案:请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)诊断依据 1冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分) 2急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分) 3化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分) 2结核性脑

3、膜炎。(2分) 3病毒性脑膜炎。(1分) 三、进一步检查：4分 1腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分) 2血培养或皮肤瘀点涂片。(1分) 3胸片除外肺炎和结核。(1分) 四、治疗原则：3分 1病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分) 2对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。(1分)题目:病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差

4、。既往体健，无药物过敏史。 查体：T38.9，P100次/分，R20次/分，Bpl10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，plt：25109/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 l.急性白血病。

5、(3分) 2肺部感染。(1分) (二)诊断依据 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25的原幼细胞。(2分) 2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分) 三、进一步检查：4分 1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分) 2进行MIC分型检查。(1.5分) 3胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分) 四、治疗原则：3分 1化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2支持对症治疗：包括抗生素控制

6、感染。(1分) 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)题目:病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。 查体：T：36.2，P：75次分，R：16次分，BP：12085mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 化验：血常规:Hb120gL，WBC7.5109L胸片：右上肺可见34cm大小阴影。 要求：根据以上病史摘要，请将：

7、诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)、诊断： 右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4分) (二)，诊断依据： 1刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3胸片右肺可见33cm大小阴影。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1肺结核。(2分) 2肺部炎性肿块。(1.5分) 3肺良性肿瘤。(1.5分) 三、进一步检查：4分 1支气管镜检和或病灶细针穿刺活检。(1分) 2胸部CT。(1分) 3腹部B超，了解有无转移灶。(1分)

8、4痰细胞学检查。(1分) 四、治疗原则:3分 1手术治疗，右侧肺切除术。(2分) 2根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)题目:病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。 体检：T38.2，P96次分，R20次分，Bpl2080mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血

9、，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。 化验：Hb140gL，WBCl2.8109/L，中性79，嗜酸1%，淋巴20，尿常规(-)，粪便常规(-)。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强

10、，可闻及湿性罗音。(2分) 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) 2.肺脓肿。(1分) 3.肺癌。(1分) 三、进一步检查：4分 1.X线胸片。(2分) 2.痰培养+药敏试验。(2分) 四、治疗原则：3分 1.抗感染：抗生素。(2分) 2.对症治疗。(1分)题目:病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色

11、黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8

12、分 (一)诊断 1胃癌。(3分) 2失血性贫血。(1分) (二)诊断依据 1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分) 2结膜苍白，剑突下深压痛。(1分) 3上消化道造影所见。(1分) 4.大便潜血(+)，血Hb90gL。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1消化性溃疡。(2.5分) 2胃炎。(2.5分) 三、进一步检查：4分 1胃镜检查，组织病理检查。(2分) 2放射线检查：CT、胸部X片。(2分) 四、治疗原则：3分 1胃癌根治术加化疗。(2分) 2支持疗法、对症治疗。(1分)题目:病例摘要： 女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月 患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气

13、短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 既往二十余年前发现高血压(170100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。 查体：T371，P72次分，R20次分，Bp16096mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不

14、整，心率92次分，心前区可闻III5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。 化验：血常规Hbl29gL，WBC6.7109L，尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmolL，Crll3umolL，肝功能ALT56uL，TBIL196umolL。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 1高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分) 2高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分) 3肺部感染。(1分) (二)诊断依据 1高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧