第三章 水电解质紊乱及酸碱平衡失常.docx

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第三章水电解质紊乱及酸碱平衡失常

第三章水电解质紊乱及酸碱平衡失常

水和电解质广泛分布在细胞内外

参与免疫体内许多重要的功能和代谢活动

对正常生命活动的维持起着非常重要的作用

体内水和电解质的动态平衡是通过副教授神经

体液的调节实现的

临床腹腔上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水

低渗性脱水

等渗性脱水

水肿

水中毒

低钠血症和高钠血症、低钾血症和高钾血症等

正常人血液的酸碱度即pH值始终保持在一定的水平，其变动范围很小。

血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。

酸碱平衡的调节，依赖缓冲体系、肺和肾、离子交换等调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使体内酸碱度保持相对平衡状态。

体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO3-与H2CO3浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱，如酸中毒或碱中毒。

水

电解质代谢、酸碱平衡失常在临床医术上十分常见

许多器官系统毕业的疾病地区

一些全身性的病理过程，外界环境的某些变化

某些医源性因素如药物使用不当等

都可导致水

电解质代谢、酸碱平衡失常

如果得不到及时的纠正，可使全身各器管系统杂志特别杂志是心血管系统社会

神经科室系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍

严重时常可导致死亡

主治因此

水

电解质代谢、酸碱平衡失常的自然问题

是医学方面副教授科学中极为重要的问题妇产得以之一

受到了医学疑难就读科学国际工作者的普遍重视

第一节失水及水中毒

补液种类

治疗方法

疗效评价

低渗性失水

（失钠＞失水）

血清Na+：

<135mmol/L

血浆渗透压：

<280mmol/L

等渗溶液、

3%氯化钠

1、积极治疗原发病。

2、途径：

轻度（Na+130～135mmol/L），口服为主，静脉为辅；

中度（Na+120～130mmol/L），静脉为主，口服为辅；

重度（Na+<120mmol/L），全部静脉补充。

3、先快后慢，分次完成：

补钠量（g）=（血清Na＋正常值142－实测血清Na＋值）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷17mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）

计算所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加钠每天正常需要量4.5g,进行补充，另外还应补给日需要液体量2000ml。

其余1/2在第二天补给。

4、注意钾、镁、钙的补充。

1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；

2、脉搏、血压正常，尿量增加，血钠、血浆渗透压升高，说明治疗有效。

等渗性失水

（钠水成比例丢失）

血清Na+：

135～145mmol/L

血浆渗透压：

280～310mmol/L

等渗溶液

0.9%氯化钠首选

1、治疗原发病。

2、①等渗盐水需要量（mL）=红细胞压积上升值÷红细胞压积正常值×体重（kg）×200

（正常红细胞压积男0.48，女0.42）

②丢失量（L）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷正常血清Na+浓度142mmol/L

（*男性为0.6，女性为0.5）

如脉搏细速、血压下降，快速静滴上述溶液3000ml，恢复血容量；无血容量不足表现，可给上述用量的1/2～2/3,另加2000ml水和氯化钠4.5g。

3、防治电解质、酸碱紊乱。

1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；

2、失水纠正，脉搏、血压正常，不出现严重的高氯血症和低钾血症，说明治疗效果好。

高渗性失水

（失水＞失钠）

血清Na+：

＞145mmol/L

血浆渗透压：

＞310mmol/L

补水

5%葡萄糖或0.45%氯化钠

1、去除病因，减少失液。

2、补液量（ml）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×4（女为3）×体重（kg）

当天仅补计算量的1/2，加生理需要量2000ml，以免水中毒。

3、防治电解质、酸碱紊乱。

1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；

2、血钠浓度降低、血浆渗透压恢复正常，临床症状好转，尿量增加，尿比重下降，说明治疗有效。

水中毒

（稀释性低钠血症）

血清Na+<135mmol/L

尿Na+一般＞20mmol/L

血浆渗透压<280mmol/L

1、积极治疗原发病。

2、严格控制水摄入，每日入量限制在700～1000ml。

2、脱水、利尿：

首选呋塞米20～60mg，每日3～4次口服。

3、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。

4、血液透析。

临床症状改善，血钠浓度升高。

注意

低渗性失水

（失钠＞失水）

1、3%氯化钠100ml=0.9%氯化钠77ml+10%氯化钠23ml或3%氯化钠650ml=0.9%氯化钠500ml+10%氯化钠150ml

2、补钠要缓慢进行，Na＋以每小时0.5～1mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态；在第一个24小时内最多增加10～15mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；当血清钠低于125mmol/L时，纠正血清钠更应缓慢，治疗开始阶段，6～12小时内，使血清钠达到125～130mmol/L临床症状改善即可，并不要求到达正常值，以防纠正过快引起脑桥髓鞘破坏和脑出血。

注意监测血钠和血浆胶体渗透压；

3、当血清钠浓度接近正常、机体仍有脱水时，可补充0.9%氯化钠溶液或葡萄糖氯化钠溶液；

4、如伴有代谢性酸中毒或为防止高氯血症，可适当给予5%碳酸氢钠溶液，1g碳酸氢钠含钠12mmol，作为补钠的一部分；

5、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。

等渗性失水

（钠水成比例丢失）

1、防止大量输入生理盐水后产生高氯血症，应输入平衡氯化钠溶液，以下配方更符合生理需要：

0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠100ml

2、肥胖病人应减少补液量，消瘦病人应适当增加补液量；

3、原有低钾血症的病人，应当补液同时补钾；无低钾血症者，尿量达每小时40ml后补钾，防止血容量补足后产生稀释性低钾血症。

4、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。

高渗性失水

（失水＞失钠）

1、高渗性失水实际也有缺钠，只是因为缺水更多，才使血钠升高，故应适当补钠，防止出现低钠血症；

2、如血浆渗透压高，开始治疗的4小时内，补液速度要快，输入计算总量的1/3左右，在治疗的1～2小时，输液速度为25～50ml/kg，以求迅速补充容量及纠正血液高渗状态。

3、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。

水中毒

（稀释性低钠血症）

血清Na+<135mmol/L

尿Na+一般＞20mmol/L

血浆渗透压<280mmol/L

1、要求：

使水负平衡，进水少于出水；

2、急重症的治疗要以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）纠正低渗为目的；

3、高容量综合征为主者，以脱水为主，减轻心脏负荷：

首选呋塞米20～60mg，每日3～4次口服；急重症20～80mg，每6小时一次静注；有效循环血容量不足者，要注意补充有效血容量；

4、低渗血症者，应迅速纠正细胞内低渗状态；

5、严密监测血清电解质。

第二节钠代谢异常

补液种类

治疗方法

疗效评价

高钠血症

血清Na+＞145mmol/L

补水

5%葡萄糖或0.45%氯化钠

1、积极治疗原发病，立即停止补钠。

2、关键：

制止水分进一步丢失，补充水分。

3、补液方法：

补液量（ml）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×4（女为3）×体重（kg）4、应用排钠利尿剂：

呋塞米20～40mg，每4～6小时一次。

5、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。

6、无效时，血液透析。

1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；

2、血钠浓度降低、临床症状改善、其他电解质正常、血容量正常，表示治疗效果好。

低钠血症

血清Na+<135mmol/L

高渗溶液

3%氯化钠

1、积极治疗原发病。

2、补钠：

补NaCL量（g）=（Na＋目标值142－实测Na＋值）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷17mmol/L

（*男性为0.6，女性为0.5）

计算出所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加每天正常需要量4.5g,进行补充。

Na＋以每小时0.5～1mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态。

3、促水分排出，限制水分摄入：

尤其适用于高容量性低钠血症，主张使用呋塞米类利尿药。

4、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。

5、无效时，血液透析。

1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；

2、临床症状改善为主，加上血钠浓度升高，才能说明治疗有效。

注意

高钠血症

血清Na+＞145mmol/L

1、对病情稳定、无症状的患者，通过口服或鼻胃管补液较为安全有效，如果这样做困难或患者的临床状况需要，可予0.45%氯化钠溶液静注；

2、补液：

一般输入低渗液体（0.45%氯化钠），在低血容量患者必须补充生理盐水来恢复其细胞外液（ECF）溶积；

3、当天仅补计算量的一半，加生理需要量2000ml，以免水中毒；

4、补液速度不超过300ml/h为宜，以0.5～1.0mmol/h的速度补液来降低血清钠，在前24小时血钠下降勿超过12mmol。

应在48～72小时之间使血钠水平恢复正常；

5、应随时注意患者的血钠、钾水平和神经功能以防止纠正过快，并观察尿量、血流动力学，定期测尿钠；如有缺钾，待尿量达到40ml/h后补充钾；

6、注意纠酸。

低钠血症

血清Na+<135mmol/L

1、轻度低钠血症（血清Na+130～135mmol/L）仅需限制水分摄入；严重低钠血症，应补充钠；如果存在导致ADH（抗利尿激素）过多的情况，则应严格控制入水量；

2、无症状的低钠血症应逐渐纠正，通常以每小时增加0.5mmol/L钠离子的速度进行补充，在第一个24小时内最多增加10～15mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；

3、如果患者出现神经症状，则应立即给予高渗盐水3%的氯化钠溶液静滴，使血钠每小时上升1mmol/L直至神经症状得以控制，随后以每小时0.5mmol/L的速度继续升高血清钠浓度；

4、当血清钠低于125mmol/L时，纠正血清钠更应缓慢，治疗开始阶段，6～12小时内，使血清钠达到125～130mmol/L临床症状改善即可，并不要求到达正常值，以防纠正过快引起脑桥髓鞘破坏和脑出血。

注意监测血钠和血浆胶体渗透压。

第三节钾代谢异常

治疗方法

疗效评价

高钾血症

血清K+>5.5mmol/L

原则：

①立即停止补钾；②积极防治心律失常；③迅速降低血钾浓度，促使钾向细胞内转移和排钾；④治疗原发病；⑤血液净化。

具体方法：

1、10%葡萄糖酸钙10～20ml静注2～5分钟，拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生室颤的危险性；2、5%碳酸氢钠：

50ml静注5分钟以上（对终末期肾病患者可能效果差），以后每小时80～120ml；3、葡萄糖加胰岛素：

10%葡萄糖500ml和10U普通胰岛素静滴，或用25%～50%葡萄糖，按每4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注；4、选择性β2受体激动剂：

雾化吸入舒喘灵10～20mg15分钟以上；5、利尿剂：

速尿40～80mg/kg，缓慢静注；6、聚苯乙烯磺酸钠100g灌肠；7、如合并肾衰，首选血液透析。

1、每3～4小时监测全身状况及血钾浓度，调整治疗计划；

2、血钾浓度下降、心电图检查有所改善（T波下降、QRS及PR间期缩短、P波出现）临床症状改善，说明治疗有效。

低钾血症

血清K+<3.5mmol/L

原则：

减少钾离子的进一步丧失，并给予补钾。

具体方法：

1、补钾途径：

口服补钾最安全。

当发生心律失常或严重低钾血症（K＋＜2.5mmol/L）时应静脉补钾。

2、补钾量：

轻度补钾：

3.0～3.5mmol/L补钾8.0g；中度补钾：

2.5～3.0mmol/L补钾24g；

重度补钾：

2.0～3.0mmol/L补钾40g。

3、补钾浓度：

0.3%，即1000ml液体中加3g氯化钾

4、补钾种类：

氯化钾：

每克含钾13.3mmol/L，适用于低钾伴低氯；

10%门冬氨酸钾镁10ml含钾2.9mmol/L，适用于低钾低镁者。

1、每3～4小时监测全身状况及血钾浓度，调整治疗计划；

2、患者脱离低钾危险（K+>2.0mmol/L）；临床症状改善；

3、无补钾并发症：

静脉炎、静脉坏死、高钾、低钙等，说明治疗有效。

注意

高钾血症

血清K+>5.5mmol/L

1、轻度高钾血症（5.5～6mmol/L）：

排除体内的钾离子；中度高钾血症（6～7mmol/L）：

促进钾离子向细胞内转移；严重高钾血症（＞7mmol/L并有相应的心电图改变）：

采取综合性治疗。

2、钙剂作用持续时间短，要警惕血钾浓度反跳，同时也要避免用药过量，需连续心电监护、反复测血钾浓度；

3、使用碱性溶液来降低血钾浓度，开始作用慢、持续时间长，也要避免用药过量；

4、肾素、ACEI类、吲哚美辛等药物应停用。

低钾血症

血清K+<3.5mmol/L

1、在急诊情况下可以根据经验紧急补充钾，有指征时，最大静脉补钾量可达10～20mmol/h。

如因低钾血症（K＋＜2.0mmol/L）发生了心源性猝死（如恶性室性心律失常），应该迅速补钾，开始可用冲击量，首先输注10%氯化钾1.7ml（4.5mmol/min），随后20ml/h静滴。

每5-10分钟测血钾一次，同时心电监护。

一旦患者病情稳定下来，逐渐减少静脉补钾的速度和剂量。

2、严重低钾血症，尤其对液体量又受限制时，补钾浓度可增加，最高可达1%，此时需选用中心静脉或大静脉插管补钾，并心电监护，但应注意输液导管的尖端不能插入右房。

3、见尿补钾，每日尿量>700ml,每小时>30ml则补钾安全；

4、浓度<0.3%；

5、每日补钾量不宜过多，<15g氯化钾；

6、补钾后患者心率减慢是血钾升高的标志，此时应作心电图检查。

第四节酸碱平衡失常

治疗方法

疗效评价

代谢性酸中毒

病史、Kussmaul呼吸、血气分析pH<7.35、HCO3-、AB、BB、SB减少，出现碱缺失BD

1、血浆HCO3-16～18mmol/L，治疗的要点是处理原发病，不必应用碱性药物。

2、血浆HCO3-＜15mmol/L，pH＜7.2时，要用碱剂纠正，常用药是碳酸氢钠，目标是使pH升至7.2～7.3。

补充HCO3-：

（1）①5%碳酸氢钠（ml）=（HCO3-正常值24mmol/L–HCO3-测得值）×体重（kg）÷2

②所需补碱量=（目标CO2CP20mmol/L—实测CO2CP）×0.3×体重（kg）            

说明：

5%碳酸氢钠每ml含HCO3-0.6mmol，以上计算量的1/2在2～4小时内输完，余量视病情再予补充。

（2）估算法：

CO2CP为8mmol/L时需补碱（5%碳酸氢钠）250ml.提高血浆CO2CP1mmol/L可给5%碳酸氢钠约0.5ml/kg。

3、补碱宁少勿多，在血气监测下，分次补入。

4、防治低钾、低钙血症。

5、血液净化。

1.每3～4小时复查血气分析和血清电解质，调整治疗计划；

2.血pH、HCO3-上升至接近正常值，临床症状改善，血清电解质正常，表示治疗有效。

代谢性碱中毒

病史、血气分析

pH>7.45、HCO3-、AB、BB、SB、BE增加，血清K+降低，在未用利尿剂的情况下，尿Cl->10mmol

治疗重点是处理原发病，避免碱摄入过多。

1、低氯，输含氯溶液有效，首选生理盐水，以补足为原则，一般每日2000～2500ml。

2、酸丢失（呕吐、胃肠减压）需补液、补钾，偶尔需补H+。

3、代谢性碱中毒严重者（pH>7.65，HCO3-45～50mmol），补酸：

①补酸量（mmol）=[测得HCO3-—希望达到HCO3-]mmol/L×体重kg×0.4

②补酸量（mmol）=[血清氯正常值—血清氯测得值]mmol/L×体重kg×0.2

1mol/L盐酸150ml+0.9%氯化钠/5%葡萄糖溶液1000ml，配成0.15mol/L盐酸，经中心静脉导管缓慢滴入（25～50ml/h），第一个24小时输入1/2

4、对肾功能衰竭者，必要时可用血液透析。

1.每3～4小时复查血气分析和血清电解质，调整治疗计划；

2.血pH、HCO3-降至接近正常值，临床症状改善，血清电解质正常，表示治疗有效。

治疗方法

呼吸性酸中毒动脉血气PaCO2升高、pH减低，AB>SB,HCO3-正常

治疗原则是治疗原发病，改善通气。

1、首先要找通气不足的原因，改善肺泡通气、减低CO2潴留，必要时用机械通气支持。

2、急性呼吸性酸中毒治疗中最重要的一点是气管插管机械通气。

3、吸氧：

低浓度吸氧（24%～35%），除非急性呼吸衰竭才采用高浓度吸氧（50%～60%）。

4、补液：

一般不主张应用碱性药物。

防止低钾、低钙血症。

1、每3～4小时复查血气分析和血清电解质

2、通气功能改善，病人由昏迷转为清醒

3、尿量增加

4、血清电解质正常

表示治疗有效。

呼吸性碱中毒动脉血气PaCO2减低、pH升高，AB

首先要寻找过度通气的原因，找低氧血症的原因，治疗重点是处理原发病。

1、对有症状的急性呼吸性碱中毒，用纸袋罩住口鼻吸入呼出气或吸入5%CO2可提高血PaCO2，暂时控制症状。

如呼吸性碱中毒由机械通气所致，调节潮气量和呼吸频率。

2、病人抽搐时，可静注10%葡萄糖酸钙10～20ml，必要时可重复。

3、补液：

补充氯离子及水，增加HCO3-排泄。

4、当补液后，血pH仍小于7.55，应考虑用酸性药物。

5、严密监测血钾、钙浓度。

6、有精神因素，对症处理。

1、每3～4小时复查血气分析和血清电解质

2、临床症状改善

3、血PaCO2降至接近正常值

表示治疗有效。

注意

代谢性酸中毒

1、AG正常的酸中毒，输液和补充HCO3-有效；AG增高的酸中毒的治疗重点是原发病；

2、1gNaHCO3含HCO3-12mmol，1.5%NaHCO3每ml含HCO3-为0.178mmol，折算1.5%NaHCO3（ml）=所需补碱量÷0.178；

5%NaHCO3每ml含HCO3-0.6mmol，折算5%碳酸氢钠（ml）=（HCO3-正常值24mmol/L-HCO3-测得值）×体重（kg）×0.3÷0.6

即5%碳酸氢钠（ml）=（HCO3-正常值24mmol/L-HCO3-测得值）×体重（kg）÷2；

3、纠酸不宜过速，一般在12h先补入计算量的1/2。

对急性代酸，补碱后使pH升至7.2～7.3即可。

切忌快速将血[HCO3-]纠正至正常。

预期目标：

pH7.2，CO2CP20mmol/L为宜。

4、碳酸氢盐主要用于pH＜7.2的重度代谢性酸中毒，目的是防止心血管衰竭。

碳酸氢盐的用量不能单靠计算，目标是使pH升至7.2～7.3。

5、糖尿病酮症酸中毒的治疗要点：

是用胰岛素、扩容和补钾。

应用碳酸氢钠的指征：

①胰岛素治疗后仍有明显高钾血症的酮症酸中毒；②HCO3-＜5mmol/L；③胰岛素治疗后病情继续恶化；④心排血量低的乳酸酸中毒。

代谢性碱中毒

1、精氨酸：

10%精氨酸含CL-475mmol/L；

2、酸丢失（呕吐、胃肠减压）需补液、补钾，偶尔需补H+。

3、低钾性代谢性碱中毒补KCl。

4、无容量不足者可用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，增加肾碳酸氢盐的排出。

5、盐皮质激素分泌增多的代谢性碱中毒是治疗原发病。

第五节常用参数

一、低钠：

1、①补钠量=（正常血清Na＋142－实测血清Na＋）mmol/L×0.6（女0.5）×体重（kg）

②Na＋需要量=（Na＋目标值－实测Na＋值）mmol/L×0.6（女0.5）×体重（kg）+继续丢失量

17mmolNa+=1g氯化钠，第一天先补充1/2，加每天正常需钠量4.5g,

注：

3%氯化钠100ml=0.9%氯化钠77ml+10%氯化钠23ml

或3%氯化钠650ml=0.9%氯化钠500ml+10%氯化钠150ml

0.45%氯化钠500ml=5%葡萄糖250ml+0.9%氯化钠250ml

二、补液：

1、低渗性失水：

补钠量（g）=（Na＋正常值142－实测Na＋值）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷17mmol/L

（*男性为0.6，女性为0.5）

第一天先补充1/2，加每天正常需钠量4.5g,进行补充。

另外还应补给日需要液体量2000ml。

2、等渗性失水：

①等渗盐水需要量（mL）=红细胞压积上升值÷红细胞压积正常值×体重（kg）×200

（正常红细胞压积男0.48，女0.42）

②丢失量（L）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142mmol/L）×0.6*×体重（kg）÷正常血清Na+浓度142mmol/L

（*男性为0.6，女性为0.5）

第一天先补充1/2，加每天正常需钠量4.5g,进行补充。

另外还应补给日需要液体量2000ml。

2、高渗性失水：

补水量（ml）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×4（女为3）×体重（kg）

当天仅补计算量的一半，加生理需要量2000ml

三、补碱

1、所需补碱量（mmol）=（HCO3-正常值24mmol/L–HCO3-测得值）×体重（kg）×0.3

所需补碱量=（目标CO2CP—实测CO2CP）×0.3×体重（kg）

说明：

①目标CO2CP定为20mmol/L  

②1g碳酸氢钠含HCO3-12mmol，5%碳酸氢钠（ml）含所需补碱量0.6mmol，即5%补碱量（ml）=△HCO3-×体重（kg）÷2

2、估算法：

CO2CP为8mmol/L时需补碱（5%碳酸氢钠）250ml，提高血浆CO2CP1mmol/L可给5%碳酸氢钠约0.5ml/kg

四、补酸：

补酸量（mmol）=[测得HCO3-–希望达到HCO3-]mmol/L×体重kg×0.4

五、阴离子间隙：

AG=（Na++K+）-（Cl-+HCO3-）

（正常范围：

8-16mmol/L，>16mmol/L提示代谢性酸中毒；<8mmol/L可能是低蛋白血症所致）

六、血浆渗透压：

血浆渗透压（mmol/L）=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮。

（正常范围：

280-310mmol/L）

七、热量：

成人静息状态下每日每公斤25～30Kcal，轻体力劳动30～35Kcal,中体力劳动35～40Kcal,重体力劳动40Kcal以上。

热量来源：

50%—60%来自碳水化合物，30%来自脂肪，15%来自蛋白质。

1g葡萄糖——>4Kcal 1g脂肪  ——>9Kcal  1g蛋白质——>4Kcal

正常机体的蛋白质需要量为0.8～1.0g/kg.d，应激、