用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板.docx
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用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板
用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板
附录1
编号：
□□□□□□□
湖北省用人单位
职业卫生现场调查表
用人单位
调查类型
□日常检测□预评价□控制效果评价□现状评价□其他
调查人
陪同人
调查日期
1．用人单位基本情况
用人单位地址
邮编
法人代表
职业卫生管理部门
职业卫生管理部门负责人
联系方式
行业分类
投资额
主要产品
年产量
职工人数
其中
生产工人数
男
女
人
人
主要生产工艺流程
（可另附页）
平面布局图及相关设备布局图
（另附页）
运行情况
调查人陪同人日期年月日
2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图）
车间/工段
岗位名称
使用的主要生产设备（原料）
存在的职业病危害因素
接触人数
接触时间
（h/d）
作业方式【1】
作业方式【2】
【1】生产作业方式：
指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：
指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。
调查人陪同人日期年月日
3.防护用品配置情况
车间/工段
岗位名称
防护用品
型号
数量
主要技术参数
使用情况
防护用品包括：
防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。
调查人陪同人日期年月日
4.防护设施设置情况
车间/工段
岗位名称
防护设施名称
规格与型号
安装地点
主要技术指标
现场运行情况
职业病防护设施包括：
水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等
调查人陪同人日期年月日
5.建筑卫生学调查
建筑
具体描述
建筑结构
采暖
通风
空气调节
采光照明
微小气候
调查人陪同人日期年月日
6.辅助用室调查
辅助用室
设置情况
工作场所办公室
生产卫生室
浴室
存衣室
盥洗室
洗衣室
生活用室
休息室
食堂
厕所
妇女卫生室
医务室
调查人陪同人日期年月日
7.职业卫生管理情况
1-设置职业卫生管理机构及人员
符合要求
不符合要求
未设置
2-制定职业病防治计划与实施方案
符合要求
不符合要求
未制定
3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程
符合要求
不符合要求
未建立
4-职业病危害因素定期检测
符合要求
不符合要求
未检测
5-职业病危害告知（公告栏、合同）
符合要求
不符合要求
未告知
6-职业卫生培训
已培训
培训时间
未培训
7-职业健康监护
已开展
开展时间
未开展
8-职业病危害事故应急救援
符合要求
不符合要求
定期演练
9-职业病危害警示及中文警示说明设置
符合要求
不符合要求
未设置
10-职业病危害申报
已申报
申报不全
未申报
11-职业卫生档案资料
建立健全
不健全
无档案
12-个人防护用品配备和使用
符合要求
不符合要求
未配备
13-职业病防护设施配置和使用
符合要求
不符合要求
未配置
14-职业病危害防治经费
在成本中列支
金额（万元）
无专项经费
调查人陪同人日期年月日
8.其他
事故通风系统
报警装置（通讯工具、固定式、便携式、报警范围）
应急救援设备
现场急救用品
对口救治医院及距离
职业健康监护情况
体检结果汇总见附件
调查人陪同人日期年月日
附录2
编号：
□□□□□□□
（用人单位名称）
工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案
编制单位：
编制人（签名）：
审核人（签名）：
日期：
年月日
用人单位：
确认人（签名）：
日期：
年月日
一、检测依据
现行有效的职业卫生有关法律、法规、规范、标准和方法等
二、检测范围及内容
工作场所范围、职业病危害因素的种类及检测的数量等。
三、职业病危害因素职业接触限值及检测标准
表1粉尘、毒物职业接触限值及检测标准
职业病危害因素
职业接触限值（mg/m3）
超限倍数
检测标准
判断标准
MAC
PC-TWA
PC-STEL
注：
“检测标准”注明标准号；“判断标准”注明对应的职业接触限值标准号
表2物理因素职业接触限值及检测标准
职业病危害因素
职业接触限值
检测标准
判断标准
四、检测仪器
表3检测仪器及检测方法一览表
职业病危害因素
检测仪器及型号
检测方法
仪器状态
注：
“采样方法”注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等
五、检测点分布（附检测点布置示意图）
表4职业病危害因素检测点分布
车间/工段
岗位名称
职业病危害因素种类
职业病危害因素名称
六、检测时间安排：
XX年XX月XX日至XX月XX日
七、检测人员安排
项目负责人：
XXX
检测小组：
XXX、XXX
（如粉尘XXX、XXX；毒物XXX、XXX；物理因素XXX、XXX）
八、注意事项
1．检测人员要严格服从用人单位安全生产管理；
2．用人单位安排专人负责陪同检测人员进入工作场所；
3．现场检测期间，用人单位应保证正常生产，在不满足正常生产情况下及时告知检测项目负责人进行调整。
附录3
XX机构
工作场所空气中有害物质个体采样记录表第页共页矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
用人单位
项目编号
检测类型
□日常检测□评价检测□监督检测□其他
检测项目
采样仪器
采样方法
环境条件
气压kPa；温度℃；相对湿度%
样品编号
仪器编号
岗位名称及采样对象
生产情况
采样流量（L/min）
采样时间段
（起止时间）
样品采集时间（min）
采样前
采样后
--
--
--
--
--
采样人：
、年月日陪同人：
年月日
XX机构
工作场所空气中有害物质定点采样记录表第页共页聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。
用人单位
项目编号
监测类型
（评价日常监督）
监测项目
采样仪器
采样方法
环境条件
气压kPa；温度℃；相对湿度%
样品编号
仪器编号
采样地点
生产情况
工人停留
时间（min）
采样流量（L/min）
采样时间段
（起止时间）
样品采集时间（min）
采样前
采样后
--
--
--
--
--
--
--
--
采样人：
、年月日陪同人：
年月日
附录4
XX机构
现场检测原始记录单
（首页）
XX（）检字第号第页共页残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。
检测部门检测对象
被检测单位检测数量
检测地址被检测单位陪同人
检测项目
检测日期年月日至年月日酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。
记录：
（技术标准，主要计量仪器名称及编号，主要操作，必要环境条件，数据及处理）
项目负责人：
校核者：
检测者：
XX机构
现场检测原始记录单
（续页）
XX（）检字第号第页共页彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。
校核者检测者
附录5
（编号）
XX机构
检测报告
报告编号
XX（年度）检字第XXXXX号
检测对象
被检测单位
检测类别
□日常检测□控制效果评价□现状评价□其他
声明
1.检测报告无“计量认证标志及认证号”/“国家实验室认可标志及认可号”和“检测专用章”无效。
2.检测报告涂改无效，骑缝章不完整无效。
3.未经本单位书面同意不得部分复制（全文复制除外）检测报告。
4.检测报告无编制人、审核人、授权签字人签字无效。
5.本报告提供的检测结果仅对本次检测样品有效。
6.对检测报告若有异议，应于收到检测报告之日起15天内向我单位提出，逾期视作对本报告无异议。
7.样品送检数量不能满足复检、仲裁需要或要求复检、仲裁时间已超过样品保质期或按有关规定不进行复检、仲裁的检验项目不接受送检单位复检、仲裁要求。
謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。
8.未经本单位同意，任何单位和个人不得以本单位的名义和本检测报告作商业广告。
9.凡伪造本单位检测报告，作虚假广告，本单位将追究法律责
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